REVISTA CHILENA DE

PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA Y

ADOLESCENCIA

 

ISSN-0718-3798

Versión impresa

 

Indexada en Lilacs y Latindex

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Publicación Oficial de la

SOCIEDAD DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA

DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

 

 

 

 

 

Volumen 26 – N°2 – Septiembre 2015

 

 

 

 

 

Presidenta

Dra. Viviana Venegas Silva

 

Vicepresidenta

Dra. Patricia González Mons

 

Tesorera

Dra. Verónica Burón Klose

 

Secretaria General

Psp. Gloria Valenzuela Blanco

 

Past - Presidentet

Dra. Alicia Espinoza Abarzúa

 

Directores

Dra. Carola Álvarez Quiñones

Dr. Elías Arab López

Dra. Andrea Schlatter Vieira

Dr. Paola Santander Vidal

 

GRUPOS DE ESTUDIO

 

Adolescencia y Adicciones

Presidente

Dr. Alejandro Maturana

 

Trastornos del Desarrollo GTD

Presidenta

Dra. Ximena Carrasco

 

Enfermedades Desmielinizantes

Presidenta

Dra. Andrea Schlatter

 

Epilepsia Refractaria

Presidenta

Dra. Keryma Acevedo

 

Enfermedades Neuromusculares y Trastornos Motores de la Infancia y Adolescencia

Presidente

Dr. Ricardo Erazo

 

Trastornos del Sueño en Pediatría

Presidente

Dr. Tomás Mesa

 

 

 

COMITÉ EDITORIAL REVISTA

 

Dr. Tomás Mesa L.

Editor General

Pontificia Universidad Católica de Chile

 

Dr. Matias Irarrázaval D.

Editor Asociado de Psiquiatría

Universidad de Chile/ Clínica las Condes

 

Dra. Marta Hernández Ch.

Editora Asociada de Neurología

Pontificia Universidad Católica de Chile

 

Dr. Ricardo García S.

Past-Editor

Universidad de Chile/ Clínica Las Condes

 

Dr. Mario Valdivia P.

Asistente Editor de Psiquiatría

Clínica Privada

 

Dra. Alejandra Hernández G.

Asistente Editora de Neurología

Hospital San Borja Arriarán

 

Dra. Viviana Herskovic M.

Asesora Resúmenes en Inglés

Clínica las Condes

 

COMITÉ EDITORIAL NACIONAL

 

Dr. Carlos Almonte V. Universidad de Chile, Santiago

Dra. Marcela Larraguibel Q. Clínica Psiquiátrica Universitaria, Santiago

Dr. Fernando Novoa S. Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso

Ps. Gabriela Sepúlveda R. Universidad de Chile / Santiago

Dr. Hernán Montenegro A. Universidad de Santiago, USACH

Dra. Mónica Troncoso Sch. Hospital San Borja Arriarán, Santiago

Dra. Karin Kleinsteuber S. Universidad de Chile, Clínica Las Condes

Dra. Flora de la Barra M. Universidad de Chile, Santiago

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

 

Neurología

 

Dr. Jaime Campos Hosp. Clínic. de San Carlos, Madrid,España

Dra. Patricia Campos Universidad de Cayetano Heredya, Perú

Dra. Lilian Czornyj Hospital de Niños, Garrahan, Argentina

Dr. Philip Evrard Clinique Saint-Joseph, Francia

Dr. Agustín Legido Universidad de Philadelphia, U.S.A.

Dr. Jorge Malagón Academia Mexicana de Neurología, México

Dr. Joaquín Peña Hospital Clínico la Trinidad, Venezuela

 

Psiquiatría

 

Dra. Susan Bradley Universidad de Toronto, Canadá.

Dr. Pablo Davanzo Univ. De California UCLA, U.S.A.

Dr. Gonzalo Morandé Hospital Niño Jesús, España

Dr. Francisco de la Peña Universidad Nacional Autónoma de México

Dr. Daniel Pilowski Universidad de Columbia, U.S.A.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Origen y Gestión

La revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y la Adolescencia, SOPNIA, es el órgano oficial de expresión científica, y fue creada en 1989, bajo el nombre de Boletín. La gestión editorial está delegada a un Editor de la revista, un Editor asociado de Psiquiatría y otro de Neurología, más un comité Editorial, quienes tienen plena libertad e independencia en este ámbito.

 

Misión y objetivos

La revista tiene como misión publicar artículos originales e inéditos que cubran las áreas de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia y otros temas afines: Pediatría, Neurocirugía Infantil, Psicología y Educación, de modo de favorecer la integración de miradas y el trabajo interdisciplinario.

 

Se considera además la relación de estas especialidades con la ética, gestión asistencial, salud pública, aspectos legales, epidemiológicos y sociológicos.

 

Las modalidades de presentación del material son: artículos de investigación, casos clínicos, revisiones de temas enfocados a la medicina basada en la evidencia, comentarios sobre artículos de revistas y libros, cartas, contribuciones y noticias.

 

Público

Médicos especialistas, Psiquiatras y Neurólogos de la Infancia y la Adolescencia, otros médicos, profesionales de salud afines, investigadores, académicos y estudiantes que requieran información sobre el material contenido en la revista.

 

Modalidad Editorial

Publicación trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review) que cumplan con las instrucciones a los autores, señaladas al final de cada número.

 

Resúmenes e indexación

La revista está indexada en Lilacs (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud. Latindex (Sistema Regional de Información en línea para revistas científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal) http://www.bireme.org/abd/E/chomepage.htm.) Índice bibliográfico médico Chileno. Sitio WEB Ministerio de Salud.

Acceso a artículos completos on line www.sopnia.com

 

Abreviatura

Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. ISSN 0718 – 3798

 

Diseño

Juan Silva / jusilva2@gmail.com

 

 

 

 

 

 

Toda correspondencia editorial debe dirigirse a Dr. Tomás Mesa Latorre. Editor Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, Esmeralda 678, 2°piso, interior, fono: 2632.0884, email: sopniatie.cl, sitio Web: www.sopnia.com Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN 7

EDITORIAL 8

 

REVISION DE TEMAS

• Efectividad en intervenciones terapéuticas con niños y adolescentes: Factores asociados

a la Persona del Terapeuta y la Alianza Terapéutica.

Effectiveness of therapeutic interventions with children and adolescents: Factors associated

with the Person of the Therapist and Therapeutic Alliance.

Belén Vargas Gallegos, Fernanda Gumucio Dobbs, Carlos González Guevara 10

• Trastornos del Espectro Autista en la Población Infanto Juvenil: Diagnóstico,

intervenciones y avances.

Autism Spectrum Disorders in Children and Adolescents: Diagnosis, interventions

and advances.

Francisca Aldunate, Francisca Noguera, Ricardo García 18

• Intervenciones terapéuticas del trastorno por déficit atencional en la población infanto

juvenil.

Therapeutic interventions for attention deficit disorder in child and adolescent population.

Katherine Oróstica, Nicolás González, Muriel Halpern 30

• Trastornos del Vínculo: Detección y Tratamiento.

Attachment Disorders: Detection and Treatment.

Carlos González Guevara, Luis Espejo, Daniela Ramos 40

• Estrategias de Intervención en Trastornos Ansiosos en Niños y Adolescentes.

Treatment of anxiety disorders in children and adolescents.

Macarena Pi Davanzo, Daniela Fuentes, María Elena Montt 51

• Intervenciones Terapéuticas en Depresión de Niños y Adolescentes.

Therapeutic Intervention in Child and Adolescent Depression.

Nadia Guajardo Moreno, Antonia Olivari Luengo, Marcela Larraguibel Quiroz 62

• Intervenciones Terapéuticas basadas en la Evidencia para niños y adolescentes

con Trastorno del Ánimo Bipolar.

Evidence-based Therapeutic Interventions for Pediatric Bipolar Disorder.

Francisca Aldunate, Vanessa Koppmann, Macarena Ulloa, Ricardo García,

María Elena Montt 76

Trastornos Conductuales: Actualización en Intervenciones con  Niños y Adolescentes.

Behavioral Disorders: Update on Interventions with Children and Adolescents

Iris Morales R., María Teresa Pavéz R., Alejandro Maturana H. 89

• Tratamiento del consumo de alcohol y drogas en adolescentes.

Treatment of alcohol and drug use among adolescents.

Darwin Murgas R., Tamara Rojas U., Alejandro Maturana H. 100

• Intervenciones Terapéuticas en Trastornos del Desarrollo de la Personalidad en Niños

y Adolescentes.

Therapeutic Interventions in Personality Disorders in Children and Adolescents.

Gabriel Gatica B., Paola Franco S., Marcela Larraguibel Q. 109

• Intervenciones Terapéuticas en Disforia de Género de Niños y Adolescentes.

Therapeutic Interventions in Gender Dysphoria in Children and Adolescents.

Gabriel Gatica B., Carlos Almonte V. 121

• Intervenciones Terapéuticas en Psicosis Esquizofrénica de Niños y Adolescentes.

Therapeutic Interventions in Schizophrenic Psychosis in Children and Adolescents.

Gabriel Gatica B., Nadia Guajardo M., Antonia Olivari L., Paola Franco S.,

Ricardo García S. 133

• Intervenciones Terapéuticas para la Conducta Suicida con adolescentes.

Therapeutic Interventions in Suicidal Behavior Teens.

Nadia Guajardo, Francisco Ojeda, Leslie Achui, Marcela Larraguibel 145

• Salud Mental y Educación en Chile: Una Integración Necesaria.

Mental Health and Education in Chile: An Integration Needed.

Carlos Morales C., Katherin Rojas E., Ricardo García, María Elena Montt 156

 

REUNIONES Y CONGRESOS 165

GRUPOS DE ESTUDIOS 166

NOTICIAS 167

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 169

El Magister de Psicología Clínica de la Infancia y de la Adolescencia es dictado en conjunto por la Facultades de Ciencias Sociales y de Medicina de la Universidad de Chile . Desde sus comienzos, uno de sus cursos básicos y luego curso avanzado, ha sido el de las Intervenciones Terapéuticas en Niños y Adolescentes, en el que concurren Profesores de la Escuela de Psicología y de la Unidad de Psiquiatría de Niños y Adolescentes de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile.

 

Los alumnos de este Magister deben realizar una monografía bajo la supervisión de sus docentes sobre los tratamientos de los distintos cuadros psicopatológicos que se presentan en la infancia y adolescencia. Para esto realizan una exhaustiva revisión bibliográfica de las intervenciones terapéuticas que se sustentan sobre bases teóricas sólidas y con evidencias científicas suficientes que las hacen recomendables para la práctica clínica de niños, adolescentes y sus familias.

 

El Consejo Académico de este Magister consideró apropiado el proyecto de publicar los trabajos de monografía de este curso en el formato de artículo en la Revista de la Sociedad Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, como aporte del quehacer académico universitario.

 

Los Editores agradecen al Comité Editorial de esta Revista, la publicación de los trabajos en este número de la Revista.

 

Dr. Ricardo García S. Ps. Macarena Pi Davanzo

Editor Invitado Editora Invitada Asistente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Desde los inicios de la Humanidad, el tratamiento de las distintas dolencias físicas y mentales ha sido una preocupación para para el hombre. Surgió el concepto de curar, para cuidar, remediar y también el concepto de terapia/terapéutica, que significa servir y cuidar, remedio para las enfermedades; también se comenzó a usar el verbo –intervenir- que se refiere a inter, entre y venir, situarse, es decir mediar, ponerse al medio, actuar con autoridad entre las personas. Así también el término tratamiento se refirió al trato con el paciente, al sistema de curación del enfermo.

 

Las intervenciones terapéuticas tienen una larga historia en la humanidad; Ya Aristóteles hablaba de psicoterapia en los años 384 – 322 AC, al destacar el rol de la catarsis en los dramas trágicos, en la comedia y el arte, en aliviar estados emocionales. El espiritualismo, la religión, la medicina y otras disciplinas han usado la sugestión, hipnosis y otras formas de intervención para aliviar el estrés, problemas de adaptación y una variedad de enfermedades.

La psicoterapia se definió más formalmente hace aproximadamente 100 años y sus esfuerzos estaban dirigidos principalmente a intervenir funciones mentales alteradas (psiquiátricas) y problemas de adaptación. Estaba dirigida principalmente a los adultos, ya que la infancia no era una preocupación social relevante.

 

Desde el psicoanálisis, Freud dirigió la mirada al desarrollo infantil como fuente de posibles conflictos psiconeuróticos de sus pacientes y realizó el análisis del “pequeño Hans” a través de la consulta de su padre ( 1856- 1939). Su hija Ana Freud formalizó el desarrollo de la psicoterapia en niños adaptando los conceptos psicoanalíticos en el tratamiento ( 1946-1969). Posteriormente se desarrollaron diversas líneas teóricas sobre desarrollo y psicopatología de niños y adolescentes y sus respectivas intervenciones terapéuticas.

 

La Investigación en psicoterapia en niños es muy reciente, Levitt (en 1957- 1963), realizó revisiones de estudio sobre la efectividad de estas intervenciones concluyendo que “las terapias no eran más efectivas que el paso del tiempo”, las mejorías que encontró era aproximadamente 67-73% con o sin tratamiento. Esto era similar al estudio hecho en psiquiatría de adultos por Eysenck en los estudios de adultos en 1952, quien en 1960-1966 expandió sus estudios a otras edades teniendo resultados similares.

 

Sin embargo, prontamente con los avances de la metodología científica estos resultados iniciales fueron discutibles y encontrados débiles, por las muestras pequeñas, poco homogéneas y tratamientos no bien especificados, relevando la importancia de realizar trabajos randomizados y controlados y con metodología comparable. Podríamos decir que en los últimos 40 años se ha producido un cambio importante al incorporarse a los trabajos de investigación en psicoterapia, un rigor metodológico que asegura mayor confiabilidad de los resultados, necesario frente al gran desarrollo de los tratamientos sociales, emocionales, conductuales y biológicos en las última décadas, que han incidido en la investigación, práctica clínica y formación de profesionales en salud mental.

 

La efectividad de los tratamientos es un área de gran desarrollo actualmente, existiendo un mayor acercamiento entre la investigación y la práctica clínica que se ve enfrentada a situaciones psicopatológicas complejas , también hay un interés creciente de las personas y las organizaciones civiles, que tienen mayor acceso a la información sobre la efectividad y posibles problemas de los tratamientos.

 

Al mismo tiempo existe un mayor desarrollo en las diferentes corrientes terapéuticas que quieren validar la efectividad de sus intervenciones y lograr “intervenciones basadas en la evidencia” en las diferentes áreas psicopatológicas, con interés creciente en que los tratamientos se puedan replicar y evaluar. Junto a esto se ha visto la importancia de evaluar los procesos que se producen, que culminan en el cambio, siendo este conocimiento crucial no solo para la comprensión psicopatológica, sino también en el conocimiento de procesos que pueden ser protectores en el campo de la salud mental.

 

Se observa un desarrollo creciente en la investigación en esta área, y las publicaciones, presentaciones en Congresos, protocolos de tratamiento han aumentado en forma significativa.

Se requiere en forma urgente mejorar la formación de pre y post-grado en los aspectos terapéuticos efectivos, en las distintas profesiones relacionadas con la salud mental infanto-juvenil, frente a la necesidad de participar en la asistencialidad de nuestra población de niños y adolescentes que mostró en nuestro país, una prevalencia de 24,3 % de trastornos psiquiátricos con algún grado de discapacidad y con una brecha de atención de salud en el sector público de 63% (Vicente y cols. 2012).

 

Tenemos un enorme desafío en investigación, formación e incorporación a nuestros trabajos clínicos de las intervenciones terapéuticas que se sostengan sobre una base científica razonable y que aporten a la mejoría de nuestros pacientes y sus familias.

 

Estos artículos pretenden aportar al conocimiento del estado actual de las intervenciones terapéuticas relacionadas con los cuadros psicopatológicos más frecuentes en la psiquiatría del niño y del adolescente.

 

Este trabajo ha sido realizado en el Curso de Intervenciones Terapéuticas en Psicopatología del Niño y Adolescente, del Magister de Psicología Clínica impartido por la Facultad de Ciencias Sociales y la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

 

Dr. Ricardo García S.

Profesor Asociado U. de Chile

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Efectividad en intervenciones terapéuticas con niños y adolescentes: Factores asociados a la Persona del Terapeuta y la Alianza Terapéutica.

 

Effectiveness of therapeutic interventions with children and adolescents: Factors associated with the Person of the Therapist and Therapeutic Alliance.

 

Belén Vargas Gallegos1, Fernanda Gumucio Dobbs1, Carlos González Guevara2

 

Resumen: Existe un desarrollo creciente de investigación en efectividad de intervenciones terapéuticas, con un énfasis en la identificación de aquellos factores que resultan ser críticos para el cambio y éxito terapéutico. No obstante, la investigación se ha centrado en intervenciones con adultos, generalizándose sus resultados hacia el campo de las intervenciones con niños y adolescentes, existiendo menos investigación focalizada en este grupo etario. El presente artículo aborda variables del terapeuta y de la alianza terapéutica en la psicoterapia con niños y adolescentes, las revisa conceptualmente, y muestra evidencias sobre sus implicancias y aportes a los procesos de cambio en psicoterapia en este grupo.

Palabras Clave: alianza terapéutica, terapia con niños y adolescentes, efectividad en intervenciones terapéuticas

 

Abstract: There is growing research on the effectiveness of therapeutic interventions, with an emphasis on identifying those factors that appear to be critical for change and therapeutic success. However, research has focused on interventions with adults, and the results are then generalized to interventions with children and adolescents, but there is limited specialized literature in this age group. This paper develops the concepts of variables of the therapist and the therapeutic alliance, in terms of their implications and contributions to the processes of change in psychotherapy with children and adolescents.

Keywords: therapeutic alliance, therapy with children and adolescents, effectiveness of therapeutic interventions.

INTRODUCCIÓN

 

La investigación en efectividad terapéutica se ha centrado en delimitar cuáles son los factores que contribuyen a los resultados en el tratamiento y al cambio terapéutico. Existe consenso en la descripción de dos grandes grupos de factores: factores específicos, relacionados con las técnicas asociadas a una orientación teórica definida y factores inespecíficos, que dan cuenta de elementos de la terapia que son comunes en todas las orientaciones y que se ha visto tienen una importancia especial en el proceso de cambio terapéutico1, 2. Estos últimos se pueden agrupar en tres grandes núcleos de variables: variables del consultante, variables de la persona del terapeuta y variables de la relación o alianza terapéutica3 y se ha descrito que el consenso y colaboración en los objetivos, la calidad de la alianza terapéutica y la empatía del terapeuta son aquellos aspectos que más favorecen la efectividad terapéutica4.

 

El presente trabajo revisa la evidencia asociada a las variables del terapeuta y de la alianza terapéutica, dando cuenta de los elementos que contribuyen a la efectividad en intervenciones terapéuticas, en la terapia con niños y adolescentes.

 

MÉTODO

 

Se buscó resultados que tuvieran como palabras claves relacionadas “therapeutic alliance”, “therapy with children and adolescents”, “effectiveness of psychotherapeutic interventions” en las bases de datos EBSCO, Pubmed, APA PsycNET y Scielo. Se revisaron los resultados y se seleccionaron artículos que se relacionaran de manera directa con el objetivo de la presente revisión. Se consideraron a la vez libros especializados en el tema, publicados en los últimos diez años. Dado que varios artículos sobre el tópico de alianza terapéutica se referían a la terapia con adultos o a psicoterapia en general, sobre todo aquellos de corte más conceptual y teórico, se decidió incluir algunos que dieran soporte a la conceptualización general de ese tema. Se incluyeron también algunos artículos y capítulos de libros que tratan el tema de los estilos del terapeuta en general, así como a factores inespecíficos en terapia, dado su potencial para ser aplicados al ámbito de la psicoterapia infanto-juvenil. Debido a que el número de estudios empíricos encontrados en torno al efecto de variables del terapeuta y de la alianza en psicoterapia con niños y adolescentes fueron relativamente poco numerosos, se incluyeron todos los encontrados (contando con un estudio cualitativo), sin diferenciar sus diseños.

 

1. La Persona del Terapeuta: Visión General.

 

Se ha descrito que existirían ciertos comportamientos del terapeuta que influirían en el logro de credibilidad y de autonomía en el tratamiento por parte del consultante y en la formación de alianza terapéutica4.

Algunos de los factores asociados al terapeuta que se han vinculado a la efectividad terapéutica en distintas poblaciones objetivo son: el autoconocimiento; actitud de respeto, aceptación, comprensión y ayuda que favorecen el clima terapéutico e incentivan el cambio, el nivel de experiencia adquirido y el bienestar emocional3.

 

Otro factor que influye en la efectividad del terapeuta es el constructo denominado Estilo Personal del Terapeuta (EPT), que se define como un conjunto de condiciones singulares que conducen a un terapeuta a operar de un modo particular en su tarea5,6 e involucraría las características habituales que despliega como resultado de su manera de ser, más allá del enfoque teórico que utilice y de los requerimientos específicos de la intervención terapéutica7. El EPT se compone de aspectos técnicos y aspectos asociados a la relación terapéutica. El reconocimiento del estilo por parte del terapeuta posibilitaría la realización de ajustes necesarios para optimizar su calidad profesional8.

 

Por su parte, el desarrollo de las habilidades de mentalización del terapeuta sería el fundamento de la empatía, precursora de actitudes terapéuticas y de distintos recursos para la terapia. Esto se ha relacionado con la “teoría de la mente óptima”, en cuanto le permite entender y anticipar cómo el consultante procesa la información, piensa, siente y actúa, adaptándose así a sus características9.

 

En cuanto a los elementos del terapeuta que operan como mediadores en la terapia, destacan las autodevelaciones, que consisten en comunicar al consultante información respecto de sí mismo, tales como pensamientos y sentimientos, actividades o experiencias personales10. Investigaciones han dado cuenta que los efectos de estas comunicaciones facilitan la alianza terapéutica en algunos casos, como en otros puede afectar la credibilidad del terapeuta, y por tanto, los efectos de las autodevelaciones pudiesen variar de acuerdo a qué se comunica y cuando se realiza5.

 

1.1. Habilidades del terapeuta en la intervención con niños y adolescentes.

Tal como en el caso de las habilidades del terapeuta en la terapia de adultos, se ha descrito la calidez, empatía y autenticidad como características esenciales que el terapeuta debe poseer para la intervención con niños y adolescentes y que se correlacionan positivamente con la adherencia, el compromiso con el tratamiento y la alianza terapéutica. Respecto a las autodevelaciones, existen escasas investigaciones en este grupo etario y que no aportan resultados concluyentes, siendo un ámbito que requiere de mayor desarrollo investigativo. Se ha descrito también que habilidades directivas del terapeuta, en cuanto a capacidad de entregar información clara y con una lógica comprensible, proporcionaría fundamentos y estructuración en la intervención y contribuirían a que el consultante niño/adolescente perciba al terapeuta como competente, desarrollando expectativas positivas respecto a la efectividad de la intervención11.

 

Existen habilidades específicas que el terapeuta que interviene con adolescentes debe desarrollar, a partir de las cuales pueda enfocar su trabajo teniendo en consideración la subcultura particular de la población adolescente. Como punto inicial, es necesario que el terapeuta se examine y reconozca en sí mismo posibles supuestos o prejuicios sobre esta etapa del ciclo vital y su forma de reaccionar a provocaciones emocionales que pueden dirigir los adolescentes hacia los adultos; a partir de ello puede desarrollar estrategias orientadas a disminuir las resistencias y reacciones contratransferenciales. En segundo lugar, el terapeuta debe interiorizarse sobre la cultura adolescente con la finalidad de disminuir la brecha generacional y la reticencia a consultar; esta última generalmente se genera por el estigma social asociado a los tratamientos psiquiátricos y psicológicos y a la reacción real o imaginaria del grupo de pares, aspectos que el consultante adolescente tendrá muy presente al asistir a terapia.

 

Por último, el terapeuta debe desarrollar habilidades específicas tales como: capacidad de mantener una actitud positiva y sin prejuicios, demostrar interés por elementos generadores de identidad del adolescente, capacidad de juego y humor para abordar temas sensibles de manera no invasiva, y ser capaz de satisfacer simultáneamente las necesidades y objetivos de los distintos miembros de la familia, delimitando claramente tanto con el adolescente como con los adultos a cargo los límites de la privacidad12.

 

En cuanto a las habilidades para la intervención con niños destacan aquellas conductas colaborativas y de apoyo, las que incluyen transmitir entusiasmo y confianza en la habilidad del niño para crecer, señalar los progresos, aceptación y mentalidad abierta y, énfasis en el trabajo en equipo entre terapeuta y consultante4.

 

1.2. Aspectos Éticos en la Intervención terapéutica.

El manejo ético con los consultantes es una competencia específica que debe ser valorada, dominada y ensayada por los profesionales clínicos. Dentro de ella se encuentra la competencia clínica y técnica junto a la valoración de sus límites, el respeto por la integridad de las personas con las que trabaja y la protección de su bienestar, establecer un contrato terapéutico consensuado e informado junto al consultante, la confidencialidad de la información y el establecimiento de relaciones de respecto con otros colegas13.

 

2. La Alianza Terapéutica

 

Se ha definido como la calidad y la fuerza de la relación colaborativa entre el consultante y el terapeuta en el proceso terapéutico. Involucraría el vínculo afectivo positivo entre ambos, la confianza mutua, el agrado por el otro, el respeto y la preocupación o cuidado14.

 

La Alianza de Trabajo refiere a la calidad de ésta, y es determinada por la capacidad del consultante de trabajar con un objetivo. Para configurarse, debe existir un vínculo entre terapeuta y consultante que refuerce la colaboración a favor de una meta. Se compone de tres elementos: las tareas, que son las responsabilidades asumidas por el terapeuta y el consultante e incluye el acuerdo sobre roles de cada uno; los objetivos, que corresponden a las metas acordadas y resultados de la terapia; y por último, los vínculos, que indican la cercanía existente entre ambos15.

 

2.1. La alianza terapéutica con niños y adolescentes.

Diferentes autores señalan que la descripción conceptual de la alianza terapéutica con niños y adolescentes se basa en el estudio centrado en adultos, existiendo escasa investigación2. Aun cuando es un campo de estudio en desarrollo, la revisión da cuenta que al igual que en el caso de los adultos, la alianza terapéutica es un elemento esencial para el logro de resultados positivos en la terapia16.

 

El establecimiento de una alianza terapéutica en intervenciones con niños y adolescentes presenta ciertas particularidades. En primer lugar, el flujo constante de cambios propios del desarrollo evolutivo en el que se encuentran puede influir en la naturaleza del motivo de consulta, también en las capacidades cognitivas y afectivas de los consultantes, y por ende también en cómo se relacionan con el terapeuta y el tratamiento2.

 

Aumenta la dificultad el hecho de que niños y adolescentes comúnmente son llevados involuntariamente a tratamiento, por tanto tienen poca o nula conciencia de la necesidad de atención; en este sentido, las preocupaciones y la motivación para el cambio suelen reflejar los intereses de los adultos involucrados en su vida, existiendo poco acuerdo entre la visión del adulto y del niño/adolescente respecto al motivo de consulta2. Además, se les pide confiar en la figura del terapeuta que en definitiva también es un adulto, pero que a diferencia de lo acostumbrado, se interesa por escuchar sus perspectivas y da importancia a su visión de mundo, lo que sin duda genera recelo. Sumado a esto, los niños y adolescentes son dependientes del entorno donde crecen y la familia participa generalmente en el proceso2. A su vez, el logro de la autonomía como una de las tareas principales del desarrollo y la resistencia a solicitar ayuda a los adultos en la etapa adolescente17, son otros elementos que aumentan complejidad. Por su parte, también es necesario considerar aspectos éticos relacionados con la confidencialidad, cuando se debe responder a los intereses y expectativas no solo del niño/adolescente sino también de los adultos que los llevan a tratamiento12.

 

Específicamente para intervenciones terapéuticas con adolescentes, se han descrito dos perspectivas para identificar los elementos que contribuyen a establecer una buena alianza terapéutica. La primera de ellas, se centra en la importancia del vínculo afectivo que establece el terapeuta con el adolescente, siendo requisito que el terapeuta comprenda la experiencia del consultante. La segunda, enfatiza el carácter contractual de la terapia y plantea por tanto, que se logrará una mejor alianza en la medida de que los acuerdos en cuanto a los objetivos y métodos del tratamiento sean claramente establecidos y explicitados con el adolescente, incluyendo su perspectiva en esa definición17. La investigación inicial sobre la alianza con adolescentes indica que el vínculo emocional puede ser el componente que más influye en la alianza y puede determinar significativamente si colabora en la tarea y participa en el acuerdo de objetivos12, 18. El vínculo refiere a la conexión emocional entre el terapeuta y el paciente y habitualmente se remite a la descripción del constructo de alianza terapéutica4.

 

2.2. Elementos promotores u obstaculizadores de la alianza terapéutica.

Al margen de la evidencia de los componentes positivos de la alianza en general, resulta de interés observar cuáles pueden ser específicos en el trabajo con niños y adolescentes. Existen ciertos comportamientos por parte del terapeuta que promueven la formación de una adecuada alianza terapéutica con niños tales como: diseñar sesiones personalizadas en función de las necesidades del consultante, la actitud lúdica, la promoción de la esperanza y estímulo a través de la colaboración, validar al consultante, generar conversaciones generales y encontrar intereses comunes. Asimismo, existirían comportamientos del terapeuta que obstaculizarían la alianza, tales como: presionar al niño a hablar, excesiva formalidad en el trato o lenguaje desajustado al nivel del desarrollo del niño e incumplimiento de promesas4.

 

Durante el desarrollo de la intervención terapéutica pueden ocurrir dificultades que obstaculizan los procesos de acción y cambio en terapia, según la mirada de un observador y según la teoría implícita o explícita. Para ser considerado dificultad a un factor, éste debe vincularse con resultados negativos del proceso o una disminución en el progreso o logros planificados. Estas dificultades pueden expresarse de variadas maneras como por ejemplo, estados displacenteros expresados en sensaciones de tensión, ansiedad, desmotivación, aburrimiento en uno o ambos actores. También se describen los problemas relacionales que entorpecen la comunicación y entendimiento que dificultan la negociación de las necesidades y amenazan el vínculo. Estos obstáculos pueden expresarse bajo la forma de evitación de pensar y asociar y la negación en la realización de tareas terapéuticas. Otro elemento es la ausencia de cambio cuando este es esperable, según un observador particular y su teoría de cambio19.

 

2.3. La alianza terapéutica entre el terapeuta, padres y profesores

La investigación ha dado cuenta que la alianza terapéutica que se establece entre el terapeuta y el niño/adolescente es más eficaz en un contexto donde exista una segunda alianza que abarque la red de relaciones entre terapeuta, padres y profesores, por las siguientes razones: a) prácticamente la mayoría de las interacciones interpersonales, incluyendo aquellas que influyen en la terapia, no son controlables por el terapeuta; b) en caso de que la intervención implique tratamiento farmacológico, el terapeuta no puede supervisar directamente su administración; c) el contacto del terapeuta con el niño está relativamente limitado y con poco acceso directo a la información respecto a la vida diaria del niño; y d) la perspectiva del terapeuta en cuanto a los objetivos a lograr en la terapia no posee superioridad moral sobre otras perspectivas, tales como la del niño, la familia del niño y del entorno social en el que vive el consultante20.

 

Es así como se ha descrito que una relación positiva entre padres y terapeuta disminuye la resistencia al tratamiento, produce reducción de la gravedad de los síntomas, satisfacción con el funcionamiento de la intervención, mayor adherencia al tratamiento farmacológico, aumento de la participación y prevención del término prematuro del tratamiento21, proporcionando un contexto favorable en el que la terapia puede tener lugar11.

 

Para lograr una alianza terapéutica con los padres se recomienda que al inicio de la intervención el terapeuta preste especial cuidado en: proteger la autoestima de los padres, al ser muy frecuentes los autoreproches y el sentimiento de culpabilidad por considerarse causantes de los síntomas del hijo; generar un clima de comprensión y aceptación, entendiendo el punto de vista del niño y su familia; y proporcionar un sentido de futuro que supere la sensación de frustración y fracaso que debilita la esperanza en la mejoría20.

 

En cuanto a la alianza entre terapeuta y profesor, se puede ver dificultada por escaso conocimiento y familiaridad de los terapeutas respecto al funcionamiento interno del sistema escolar, la necesidad del consentimiento por parte de los padres o la desconfianza de que éstos sean los intermediarios de la información entre profesor y terapeuta22. A pesar de esto, los profesores reportan que la colaboración con los terapeutas les ofrece otro punto de vista, aumenta la credibilidad hacia los padres y permite una comunicación más expedita de los cambios conductuales o académicos del estudiante que asiste a terapia23, 24.

 

DISCUSIÓN

 

Los factores del terapeuta y las variables inespecíficas de la alianza, permiten comprender el proceso terapéutico como un sistema dinámico, en constante cambio, en donde cada uno de los participantes participa de manera activa estableciendo una relación cooperativa. Por esta razón las variables inespecíficas requieren de una especial consideración al estar vinculadas con la eficacia y efectividad de los procesos terapéuticos.

 

La investigación en este campo se ha centrado en mayor medida en la terapia con adultos, pero se observa una creciente preocupación por determinar aquello que resulta común y a la vez específico para la población infanto-juvenil.

 

La presente revisión permite concluir que, respecto de las variables del terapeuta, hay actitudes y estrategias asociadas a mejores resultados en el trabajo con niños y adolescentes, tales como personalización de las sesiones en función de las características del consultante, tener actitud lúdica, proveer esperanza y estímulo a través de la colaboración, validar, conversaciones generales y encontrar intereses comunes. Esto viene a apoyar la descripción clásica del terapeuta infantil como flexible y abierto a entrar en las formas de comunicación dinámicas de la etapa infantil y sus transiciones hacia la adolescencia. A su vez, se han descrito conductas obstaculizadoras, como presionar al niño a hablar, ser excesivamente formal y no cumplir con lo prometido, hablar en nivel inapropiado al desarrollo del niño o tener discusiones familiares delante del niño4.

 

En el caso de la alianza terapéutica, se ha planteado las particularidades de la relación con un consultante en un flujo evolutivo constante, que no suele solicitar la ayuda y que participa en una red de relaciones con otros agentes que prestan soporte o cumplen roles de apoyo, incluyendo otros profesionales (lo que no es infrecuente en el caso de niños) o profesores. Aunque los datos son aún escasos, se plantea de forma preliminar que una adecuada alianza de trabajo se favorece al sintonizar con el mundo infanto-adolescente y tomar la perspectiva del consultante, lo que seguramente tiene efectos motivacionales y permite establecer y negociar tempranamente en el proceso, temas comunes de interés y trabajo, además del uso del lenguaje y saber manejar las presiones sobre ellos. Se ha destacado también la importancia de la alianza con los padres y otros agentes, para el favorecimiento del cambio, cuestión que usualmente es más enfatizada en los acercamientos de orientación sistémico familiares20, pero que la evidencia muestra como un componente transteórico. El creciente desarrollo de modelos terapéuticos basados en la evidencia para diferentes trastornos y condiciones infantojuveniles, que enfatizan el trabajo simultáneo con los padres, recogen este hallazgo25.

 

Existe aún un campo abierto para determinar elementos específicos del terapeuta y de la alianza para niños en diferentes sub-etapas, recogiendo cambios evolutivos. Esto puede suponer desafíos metodológicos, pensando por ejemplo en las posibilidades de usar el autorreporte en preescolares para evaluar la alianza terapéutica percibida.

 

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Trastornos del Espectro Autista en la Población Infanto Juvenil: diagnóstico, intervenciones y avances

 

Autism Spectrum Disorders in Children and Adolescents: diagnosis, interventions and advances

 

Francisca Noguera1, Francisca Aldunate2, Ricardo García3

 

Resumen. Dentro de la psiquiatría infantil, una de las patologías que genera más interrogantes y desafíos son los trastornos del espectro autista. El mundo de los niños y adolescentes con Trastorno del Espectro Autista (TEA) es todavía un enigma, distinto de los demás y con problemas en su comunicación y relaciones interpersonales de variada severidad. A través de los años, no solamente se ha podido avanzar en los factores etiológicos, patologías asociadas y definir el trastorno como espectro, más que un solo síndrome; sino que además han existido muchísimos avances sobre las intervenciones terapéuticas y sus niveles de evidencia en cuanto a su eficacia. En el presente trabajo se revisan brevemente factores etiológicos del trastorno del espectro autista, su definición y las intervenciones más utilizadas hoy en día, describiéndose las principales características y su nivel de evidencia.

Palabras claves: trastorno del espectro autista, intervenciones terapéuticas, nivel de evidencia.

 

Abstract. In child and adolescent psychiatry, one of the most intriguing and challenging disorders is the autism spectrum disorder (ASD). The world of children and adolescents with autism spectrum disorder (ASD) is still an enigma, very different from the others and with hard problems in communicating and social interacting. Through the years, not only has there been more understanding of the etiology factors, diseases associated with the syndrome and the definition of a spectrum more than just one syndrome. There also have been many advances regarding therapeutic interventions and their level of evidence. In the current paper we briefly review the etiology factors of autism spectrum disorder, its current definition and the most utilized interventions, describing their characteristics and their level of evidence.

Key words: autism spectrum disorder, therapeutic intervention, level of evidence.

I. INTRODUCCIÓN

 

En la década de los cuarenta se describe por primera vez el cuadro conocido hoy como autismo clásico. Poco a poco se fue aclarando que, más que solo autismo, corresponde a un espectro autista, dentro del cual existen distintos matices de sintomatología.

 

Según Lorna Wing (1997), los TEA se caracterizan por tener comprometidos tres ejes fundamentales: alteraciones cualitativas en la interacción social recíproca, alteraciones en la comunicación verbal y no verbal y presencia de patrones restrictivos, repetitivos y estereotipados de la conducta. Ella señala que la noción de espectro autista implica distintos grados de compromiso en la calidad de la interacción social, la conducta comunicativa y la restricción imaginativa de la conducta adaptativa, conformando el espectro autista distintos niveles de gravedad.1

 

Epidemiología

 

A nivel mundial, los TEA se han hecho cada vez más frecuentes. Según un estudio publicado en Pediatrics (2009) 110 de cada 10.000 niños en Estados Unidos serian diagnosticados en algún momento con un TEA.2 Otro estudio publicado en Lancet (2006) arrojó una prevalencia de 116.1 cada 10.000 niños de niños con TEA.3 Baron-Cohen (2009), en una muestra circunscrita a la población escolar, describe una prevalencia de TEA en 1 de cada 64 niños, el cual se da en una población masculina versus femenina en una razón 4:1; esta razón aumenta a 8:1 en el Trastorno de Asperger.4 En Chile no existen tales estudios, pero se estima un aumento de la prevalencia a cifras de 15 en 10.000 para autismo clásico y 60 en 10.000 para el espectro autista (De la Barra, 2010).5

 

Neurobiología

 

Inicialmente, se pensaba que este trastorno resultaba de una deprivación emocional en la infancia. Sin embargo, estudios posteriores encontraron que existe una incidencia mayor de electroencefalogramas anómalos, de epilepsia y de incapacidad intelectual en niños con autismo; por lo tanto, se discutió un base biológica para este síndrome.6 Los trastornos del espectro autista son resultado de alteraciones complejas del neurodesarrollo, que se pueden deber tanto a daños prenatales como postnatales.7 Se han documentado daños prenatales en la patogénesis del autismo, entre ellos se encuentran la exposición al alcohol, ácido valproico, talidomida e infecciones congénitas (Arndt y Miller 2005).

Los TEA tienen un importante origen genético; estudios de heredabilidad sugieren que el 90% de la varianza es atribuible a factores genéticos; además, los TEA se asocian con trastornos genéticos en el 10-15% de los casos. Los más comunes son Síndrome de X Frágil (3%), esclerosis tuberosa, neurofibromatosis y otras anomalías. El modelo genético del autismo es poligénico y complejo, en que existe una asociación entre múltiples genes.8

 

Existen además cambios evolutivos en el tamaño cerebral de los niños con TEA, como la existencia de macrocefalia en el 20% de los niños; un aumento de la sustancia blanca cortical y patrones anormales de crecimiento en los lóbulos frontal, temporal y estructuras límbicas.9 A nivel microscópico, se observa una disminución de la cantidad de células de Purkinje, cambios evolutivos en el núcleo cerebelar y oliva inferior, alteraciones corticales, signos de disgenesis cortical y aumento de densidad de neuronas más pequeñas en el sistema límbico (Bloom y cols, 2006).

 

II. DIAGNÓSTICO

 

La definición de TEA ha ido variando con el tiempo; el término TEA (trastornos del espectro autista) es relativamente nuevo y abarca tanto los antiguamente definidos como autistas, como también aquellos con Síndrome de Asperger y trastornos generalizados del desarrollo no especificados. Estos cambios se reflejan en la definición del nuevo DSM-V.10 La diferencia mayor entre la definición del DSM-V con el DSM-IV, es que el DSM-V une los comportamientos comunicacionales y de interacción social en una categoría de síntomas, y aumenta la importancia de comportamiento repetitivo y restrictivo en los requerimientos para el diagnóstico de TEA. Además, acepta la aparición de diagnósticos concomitantes con el TEA; bajo las definiciones del DSM-IV, el niño no podía padecer un TEA además de un trastorno del déficit atencional (TDAH).

 

Las características principales que constituyen un trastorno del espectro autista son los siguientes:

- Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos

- Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades

- Los síntomas están presentes en las primeras fases del período de desarrollo

- Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.

- Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo.

 

III. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

 

Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA).

 

El análisis de comportamiento aplicado (ABA) es una práctica científicamente validada y altamente efectiva, iniciada por Lovaas para niños autistas en la Universidad de los Angeles en 1987.11 Desde esa época ha habido un gran desarrollo, innovación e incorporación de elementos familiares y sociales, observándose en los últimos 20 años evidencias progresivas de que las intervenciones intensiva tempranas en comportamiento a través de ABA, resulta en un mejor progreso de desarrollo y mejor rendimiento intelectual en niños pequeños con autismo, especialmente aquellos bajo los 3 años. Existen más de 1000 artículos científicos publicados que describen los éxitos de ABA, en que todos los individuos con autismo reciben algún tipo de beneficio con esta técnica.12

 

En ABA, para que haya una intervención eficaz, esta debe ser iniciada a la menor edad posible, debe ser intensiva; las intervenciones con los padres son críticas, la intervención debe enfocarse en los dominios sociales y comunicacionales y el tratamiento debe ser sistemático, creado sobre metas individuales y objetivos adecuados al niño. En su programa inicial Lovaas en 1989 proponía trabajo intensivo de 40 horas semanales para el aprendizaje de habilidades de fijar la mirada, atención conjunta, imitación, lenguaje, conductas sociales, autonomía, y para controlar conductas ritualistas, agresivas, pataletas, estereotipias. Posteriormente, en la medida que se ha incorporado el trabajo en contextos naturales, el desarrollo de emociones y se ha enfatizado el aprendizaje por imitación, participando la familia y coterapeutas, es posible que 20 horas de trabajo individual sean razonables para las metas planteadas, insistiendo en la generalización y el uso de este aprendizaje en distintos ámbitos.13

 

Bases del ABA en el manejo del trastorno del espectro autista:

Su base es el condicionamiento operante; finalmente lo que se busca con este modelo es la construcción social y educacional, con la disminución de los problemas relacionados al comportamiento. El ABA se desarrolla mediante etapas, que incluyen la recompensa, disminuir influencia del terapeuta, lograr la meta, el refuerzo positivo.

Es importante una evaluación previa al inicio del tratamiento para asesorar las destrezas y el nivel de desarrollo del niño, y así, poder hacer una selección de metas terapéuticas individualizadas. A medida que el niño progresa, las destrezas enseñadas se complejizan, y el progreso se va graficando para ir evaluando resultados.

 

TEACCH (treatment and education of autistic and related communication handicapped children)

 

Este método de tratamiento y educación se enfoca en los servicios comprensivos que se requieren a través de la vida, los cuales deben ser específicos al individuo y a su ambiente personal, su déficit en habilidades y su situación familiar única. Tiene un sustento teórico en la teoría del aprendizaje y la enseñanza estructurada; Fue desarrollada en la Escuela de Medicina en Chapel Hill de la Universidad de Carolina del Norte por Schopler y colaboradores.14 Elementos centrales en esta metodología son la comunicación, la organización de la conducta y las habilidades espacio temporales. Enseña competencias como usar calendarios, cronogramas para organizar el tiempo, ubicación del espacio de la sala de clases en función del niño y la comprensión de lo que se espera de él; conductas de autonomía. Los padres juegan un rol integral en el proceso de tratamiento. Las estrategias de educación son establecidas de forma individual para evaluar el potencial para las adquisiciones de las habilidades de aprendizaje, más que para evaluar sus déficits.

El Perfil Psico- Educacional (PEP) es una evaluación en esta línea terapéutica que se utiliza para identificar áreas de desarrollo donde las habilidades están desarrolladas o requieren más trabajo; existen las versiones PEP –R y PEP- 3 y son generalmente utilizadas por terapeutas ocupacionales

 

Modelo DIR (Floortime)

 

Desarrollado por Greenspan y Wieder en la Escuela de Medicina de la Universidad de George Washington, es una terapia basada en modelos evolutivos; propone un programa de intervención relacional a partir del examen del desarrollo funcional de las capacidades de los niños en el contexto de su perfil biológico único de procesamiento y el de su familia y sus patrones interactivos.15 Estos componentes deben ser considerados de forma simultánea en el modelo DIR. La “D” representa las capacidades de desarrollo (“functional milestones”) que aparecen durante los primeros años del paciente; estos incluyen: atención compartida, interacciones entre dos personas, solución de problemas, creación de ideas de juego y pensamiento abstracto. A través de las interacciones durante el juego y las conversaciones, los niños expanden y elaboran sobre sus ideas, pensamientos y sentimientos, además de aprender a empatizar con otros. La “I” representa las diferencias individuales en el procesamiento motor y sensorial y la regulación de éstas que deben considerarse y ser manejados para así poder apoyar el desarrollo del paciente. (Ej: los déficits auditivos o visuales). La “R” representa las relaciones y el ambiente necesario para entregar las interacciones necesarias para el desarrollo emocional, social y cognitivo del niño; esto se fortalece a través de la práctica de estos.

 

En el modelo DIR, las interacciones afectivas entre los niños y entre el padre, apoderado o compañeros, ya sean gestuales o verbales, llevan al niño a “escalar” la escalera simbólica y por ende, un progreso. Así, según cada nivel de desarrollo del niño el Floortime busca ciertos elementos claves:

Etapa 1: auto-regulación y atención compartida (interés en el mundo): dedicado en desarrollar todas las capacidades motoras y sensoriales, ayudando al niño a mantener la calma y regularse para así llevarlo a compartir atención.

Etapa 2: Iniciar comunicación y relacionarse.

Etapa 3: Comunicación intencional bidireccional.

Etapa 4: Comunicación intencionada para solución compleja de problemas.

Etapa 5: Creando y elaborando símbolos.

Etapa 6: Creando puentes entre símbolos (ideas).

 

Se ha reportado mejorías significativas con este modelo, mediante sesiones de 2 horas semanales de intervención DIR para los padres, quienes tienen que trabajar con sus hijos 3 horas diarias o 15 semanales con las indicaciones de este modelo.16

 

Teoría de la Mente (ToM)

 

La teoría de la mente (ToM) es la capacidad de atribuir un estado mental subjetivo a uno y a otros, lo cual es una habilidad básica para la comprensión del comportamiento de uno y de los otros.17 Esta capacidad se ha demostrado estar afectada en pacientes con TEA; Baron Cohen ha desarrollado la Teoría de la mente desde la evolutividad de los niños con autismo. Describe como primer mecanismo de la ToM la intencionalidad, luego la atención conjunta, y finalmente el mecanismo para inferir estados mentales a través de una conducta. Así describe etapas de desarrollo de la teoría de la mente.

Existen instrumentos que determinan la presencia de precursores de la atención conjunta como el ADOS-G (Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic),18 Pruebas de Baron- Cohen, de Peter Muris.

El desarrollo de la teoría de la mente es básico para el desarrollo de entrenamiento en habilidades sociales.

 

Entrenamiento en habilidades sociales.

El déficit en habilidades sociales en pacientes con TEA se asocia a mal rendimiento académico, rechazo de pares, ansiedad social, depresión y otras formas de psicopatología, por lo que existe la necesidad de desarrollar intervenciones efectivas y probadas empíricamente.19 Se describirán 3 de ellas: historias sociales, intervenciones con modelaje en video y resolución de problemas sociales

 

Historias sociales.

Desarrollada por Carol Gray, se trata historias breves que presentan conceptos y reglas sociales a los niños (por ej. Cómo iniciar una interacción, ir a un cumpleaños o a un paseo). En una síntesis publicada el 2004 de 8 estudios que utilizaron esta intervención (6 de los cuales demostraron control experimental adecuado), se concluye que si bien las historias sociales muestran efectos positivos, estos resultados deben ser considerados con cautela, siendo prematuro aseverar que se trata de una intervención basada en evidencia debido a diversas limitaciones de los estudios.20 Un meta-análisis que evalúa diversas intervenciones para habilidades sociales en autismo y que incluyó 6 estudios que utilizaban historias sociales, concluye que pueden ser consideradas una práctica basada en la evidencia, sin embargo su efectividad como intervención es cuestionable.21 Sin embargo, en una revisión sistemática más reciente, 5 de 6 ensayos clínicos controlados incluidos muestran beneficios estadísticamente significativos en distintos resultados relacionados con la interacción social.22

 

Intervenciones con modelaje en video.

Implica la observación de un modelo demostrando un comportamiento positivo, para luego imitar el comportamiento.

 

También es posible realizar auto-modelaje en video, cuando el individuo se observa a sí mismo realizando comportamientos deseados. Los resultados muestran que estas intervenciones promueven la adquisición de habilidades y que éstas se mantienen en el tiempo y pueden ser transferidas a otros contextos.23 Un meta-análisis que estudió diferentes intervenciones para fomentar habilidades sociales, concluyó que se cumplen los criterios para ser considerada una práctica basada en evidencia y que se trata de una intervención efectiva para enseñar habilidades sociales a niños con autismo.24

 

Resolución de problemas sociales.

Los niños con trastornos del espectro autista tienen dificultades en interpretar y analizar situaciones sociales, lo que se debe a diversos factores, incluyendo fallas en leer claves contextuales y no verbales, dificultades en toma de perspectiva y en general la falta de los esquemas cognitivos necesarios para analizar efectivamente las situaciones sociales. El entrenamiento en resolución de problemas sociales se refiere a analizar e interpretar situaciones sociales y requiere que el niño haga inferencias a partir de claves contextuales disponibles. Un estudio pequeño no controlado con 8 pacientes sugiere que los niños autistas pueden ser instruidos en estrategias de resolución de problemas con la ayuda de programas de computación, sin embargo no se evalúa si el aprendizaje adquirido con este tipo de entrenamiento se generalizará a otros contextos de la vida real.25 De manera similar, un meta-análisis que incluyó 49 estudios sobre el efecto del entrenamiento en competencias sociales en niños entre 3 y 16 años, concluyó que este tipo de entrenamiento es efectivo en aumentar el rendimiento en resolución de problemas sociales, sin embargo esto no se traduce en mejoría en comportamientos sociales específicos o habilidades sociales.24

 

 

 

Entrenamiento en Respuestas Centrales o Pivotales (Prt).

Se trata de un programa de intervención que se basa en los principios del análisis conductual aplicado. Una conducta pivotal es una conducta que en su desarrollo activa a otras (ej. Estimular la motivación el inicio de una interacción activa: la intención comunicativa, el uso de claves visuales, el autocontrol de la conducta y de las respuestas). Los cambios positivos en estas conductas deberían tener efectos positivos extendidos sobre muchas otras conductas. Esto facilita la transferencia de habilidades a múltiples contextos y la mejoría colateral de otras conductas. Tiene programas de comunicación, autovalimiento y autocontrol. Se ha publicado una síntesis de 13 estudios que investigan la efectividad del PRT, que concluye que es una estrategia efectiva para abordar el funcionamiento social, conductual y la comunicación en pacientes con TEA.26

 

Intervencion en el Desarrollo de Relaciones (Relationship Development Intervention: RDI)

Desarrollado por Steven Gutstein, utiliza un enfoque cognitivo y del desarrollo y se basa en que el déficit central en los TEA es la habilidad para participar de encuentros sociales basados en emociones, donde el objetivo principal es compartir experiencias con los otros (versus buscar interacciones con propósitos instrumentales). RDI es un programa integral, diseñado para desarrollar habilidades en el intercambio de experiencias. Los objetivos principales son establecer un sistema de feedback emocional, lograr co-regulación de los encuentros sociales, participar en sistemas dinámicos, desarrollar la comunicación declarativa (no instrumental) y construir ambientes de aprendizaje óptimos. Un estudio desarrollado por el mismo Gutstein evaluó el progreso de 16 niños con TEA que participaron en RDI en un período de 5 años. Luego de la intervención, ningún niño cumplía criterios para TEA en las escalas utilizadas y la flexibilidad para adaptarse a transiciones mejoró.27 Sin embargo este estudio presenta limitaciones. Aún no hay estudios independientes que evalúen esta intervención.

 

Programa “Explorando las Emociones”.

Se trata de un programa de terapia cognitivo-conductual creado por Tony Atwood, diseñado para promover la regulación emocional. Es utilizable de manera individual o en grupo y se realizan actividades en sesión que se complementan con tareas para la casa. Atwood realizó un ensayo clínico controlado para estudiar su efecto en el manejo de la rabia con 45 niños con Síndrome de Asperger, randomizados en 2 grupos de intervención y control (lista de espera). Luego de la intervención, los padres reportaron una disminución significativa en episodios de rabia y un aumento significativo en su confianza para manejar la rabia de sus hijos. Además, hubo un aumento significativo en el número de estrategias propuestas por los niños para manejar la rabia, con generalización de estas estrategias a otros contextos. Estas diferencias se mantuvieron a las 2 semanas de seguimiento.28 Léniz y García (2007) adaptaron esta intervención a la realidad nacional, en un estudio con 20 niños con Asperger, distribuidos en 2 grupos, intervención y control. Los resultados muestran diferencias estadísticamente significativas favoreciendo al grupo intervención en el aumento de frecuencia de conductas observadas por los padres que implicaban mayor regulación emocional y aumento en calidad y cantidad de respuestas de los niños que implicaban mejor manejo emocional.29

 

Intervenciones para mejorar comunicación en TEA. Sistema de comunicación por intercambio de figuras (Picture Exchange Communication System: PECS)

Es un método basado en la facilitación de la comunicación espontánea, con entrenamiento previo en el uso de pictogramas.30 Fue desarrollado en 1985 en el Programa de Autismo de Delaware, USA., por Lori Frost y Andy Bondy, quienes observaron que las técnicas de comunicación tradicionales que se usaban, partían de las interacciones sociales del terapeuta o profesor y no se focalizaban en las interacciones que partían del paciente o alumno. A partir de estas premisas, Frost y Bondy crearon un método de comunicación funcional para pacientes con un variado espectro de problemas de comunicación, especialmente autismo.

 

Es un método dentro de los sistemas de comunicación alternativo y aumentativo de la comunicación (AAC), dirigidos a reemplazar o suplir el lenguaje o la escritura en aquellos pacientes con discapacidad en la producción o comprensión del lenguaje escrito o hablado. AAC es usado en un amplio rango de patologías como trastornos del habla y del lenguaje: parálisis cerebral, deficiencia mental y enfermedades adquiridas como esclerosis lateral amiotrofica y enfermedad de Parkinson.

 

PECS utiliza varias técnicas conductuales que incluye moldeamiento, encadenamiento hacia atrás, instigación anticipada, desvanecimiento de instigadores físicos. Se desarrolla en 6 fases:

- Intercambio físico

- Aumento de la espontaneidad

- Discriminación de la figura

- Estructura de la frase

- Responder a ¿Qué quieres?

- Respuesta y comentarios

 

Se refuerza cada acto comunicativo, con refuerzos tangibles y sociales para los pedidos y refuerzos de tipo social para los comentarios, se organizan oportunidades diarias para que el niño efectúe un pedido o comente. Las actividades se dirigen a que los niños utilicen su sistema comunicativo en respuesta a cambios ambientales y no solamente en reacción a preguntas y expresiones de terapeuta.31 Un estudio realizado en 3 niños con autismo que mostraban escasa o nula comunicación espontánea mostró que esta intervención aumentó el lenguaje verbal y las conductas sociales-comunicativas.32

 

IV. USO DE PSICOFÁRMACOS EN TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

 

El manejo de algunos síntomas como irritabilidad e hiperactividad en pacientes con TEA requiere con frecuencia el uso de psicofármacos. Hasta el momento, la FDA ha aprobado el uso de risperidona desde los 5 a 16 años y el aripiprazol desde los 6 a 17 años para tratar la irritabilidad en pacientes con TEA.33 Sin embargo hay otros psicofármacos que se utilizan con frecuencia, algunos de los cuales tienen aprobación para su uso en niños en otras patologías. Se revisarán distintos grupos de fármacos y la evidencia que existe en la literatura para su uso en estos trastornos.

 

Antipsicóticos atípicos.

 

El uso de risperidona ha sido estudiado para el manejo de la irritabilidad en algunos ensayos clínicos randomizados y controlados. El ensayo más grande incluyó a 101 niños y adolescentes de 5 a 17 años con TEA, randomizados en dos grupos para comparar el uso de risperidona y placebo en el tratamiento de episodios de berrinches, agresividad o autoagresiones. Los resultados mostraron que el 69% de los pacientes en el grupo con risperidona mostraron una respuesta positiva, versus el 12% de los pacientes en el grupo con placebo.34 Esto es consistente con otros ensayos clínicos controlados que muestran resultados similares para reducción de irritabilidad, agresividad e hiperactividad.33 Dentro de los efectos adversos que muestran estos ensayos se encuentra el aumento de apetito y de peso, sedación, sialorrea, síntomas extrapiramidales, taquicardia y diskinesia transitoria.

 

Se realizó un nuevo estudio incluyendo a los pacientes que respondieron a risperidona en el ensayo clínico previamente descrito. En una primera fase de tipo ensayo abierto, estos 63 pacientes continuaron el tratamiento con risperidona por 4 meses, con controles mensuales para evaluar eficacia y seguridad. El uso de risperidona continuó mostrando beneficios, al mantenerse la reducción en los síntomas mostrada en el ensayo controlado inicial, sin requerir un aumento importante en la dosis. En una segunda fase de discontinuación, 38 de estos pacientes fueron randomizados a continuar con risperidona o sustituirla con placebo. La tasa de recaídas para el grupo placebo fue significativamente mayor al compararla con el grupo que continuó con risperidona (62.5% versus 12.5%).35

 

El uso de aripiprazol también cuenta con ensayos clínicos controlados que avalan su uso en niños y adolescentes con TEA. Uno de ellos incluyó 218 niños y adolescentes, que recibieron placebo o aripiprazol en dosis de 5, 10 o 15 mg al día, mostrando una mejoría significativamente mayor a placebo en los síntomas de irritabilidad y en la escala CGI-I (Impresión Clínica Global-Mejoría) en todos los grupos de tratamiento.36 Otro ensayo clínico controlado más pequeño (98 pacientes) obtuvo resultados similares37 y un ensayo abierto posterior de un año de duración que incluyó 300 pacientes sugiere que su uso prolongado es seguro y bien tolerado y que el beneficio en la reducción de irritabilidad se mantiene en el tiempo.38 Dentro de los efectos adversos reportados destacan la sedación, insomnio, aumento de apetito y de peso, vómitos, y síntomas extrapiramidales. Efectos más graves fueron poco frecuentes (en el primer ensayo clínico descrito se reportó un paciente con presíncope y uno con aumento de agresividad).

 

Otros antipsicóticos atípicos tienen evidencia menos sólida sobre su uso en pacientes con TEA. Un ensayo piloto randomizado y controlado mostró que el 50% de los pacientes tratados con olanzapina respondían al tratamiento, versus 20% de los pacientes en el grupo placebo,39 sin embargo el número de pacientes incluidos fue muy pequeño, lo que limita la interpretación de estos resultados. El grupo tratado con olanzapina mostró mayor aumento de peso, aumento de apetito y sedación. Otros ensayos abiertos no controlados y estudios retrospectivos, también pequeños, muestran tasas de respuesta de 83 a 86% para olanzapina,40-41 33 a 60% para quetiapina42-43 y 50 a 75% para ziprasidona.44-45 Algunos reportes de caso y un estudio retrospectivo que incluyó 6 pacientes sugieren que el uso de clozapina es beneficioso para mejorar síntomas de irritabilidad y agresividad.33

 

Agonistas alfa-2 adrenérgicos.

 

Un ensayo clínico controlado para clonidina en 8 niños y adolescentes con TEA muestra resultados contradictorios, ya que la evaluación realizada por los investigadores no mostró diferencias significativas entre clonidina y placebo, sin embargo la evaluación realizada por padres y profesores notó mejorías significativas en irritabilidad, hiperactividad y conductas oposicionistas.46 Otro ensayo clínico controlado con uso de clonidina transdérmica mostró mejoría significativa en impulsividad e hiperactividad versus placebo.47 Efectos adversos reportados en estos estudios fueron sedación, hipotensión y fatiga.

 

Estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantes.

 

Existen ensayos clínicos con resultados contradictorios para el uso de ácido valpróico. Un ensayo clínico controlado en 30 niños y adolescentes con autismo no mostró diferencias significativas entre el ácido valpróico y el placebo en el tratamiento de la irritabilidad.48 Por otro lado, un ensayo clínico controlado más reciente que incluyó 27 niños y adolescentes con TEA mostró una mejoría significativa en síntomas de irritabilidad con el uso de ácido valpróico versus placebo. En el primer grupo la tasa de respuesta fue de 62.5%, y en el segundo grupo fue de 9%.49 Entre los efectos adversos reportados en ambos estudios destacan el aumento de apetito y de peso, cefalea, insomnio, hiperamonemia y rash cutáneo. Se han realizado ensayos clínicos controlados para lamotrigina y otro para levetiracetam, y ninguno muestra diferencias significativas con el tratamiento con placebo en cuanto a disminución de irritabilidad o agresividad.33

Tabla 2. Fármacos utilizados en el manejo de síntomas conductuales en trastornos del espectro autista

  1.  

Fármaco

Dosis utilizada en estudios

Efectos colaterales reportados

 

 

 

 

Antipsicóticos

Atípicos

Risperidona

0.5 a 3.5 mg/día

Aumento de apetito y de peso, sedación, sialorrea, síntomas extrapiramidales, taquicardia, diskinesia transitoria.

Aripiprazol

2 a 15 mg/día

Sedación, insomnio, aumento de apetito y de peso, vómitos, y síntomas extrapiramidales.

Olanzapina

7.5-12.5 mg/día

Sedación, aumento de peso y apetito.

Quetiapina

25 a 800 mg/día

Sedación, aumento de apetito y peso, sialorrea, activación conductual.

Ziprasidona

20 a 160 mg/día

Sedación, distonía, prolongación intervalo QTc

Clozapina

 

Aumento de peso, síndrome metabólico, constipación, taquicardia. Agranulocitosis, crisis convulsivas.

Alfa-2-adrenérgicos

Clonidina

4 a 10 ug/kg/día

Sedación, hipotensión, fatiga.

 

Estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantes

Ácido valpróico

Niveles sanguíneos promedio 77.8-89.8 ug/mL

Aumento de apetito, hiperamonemia, rash cutáneo, cefalea, insomnio.

Lamotrigina

5 mg/kg/día

Hiperactividad, insomnio, rash cutáneo.

V. DISCUSION

 

Considerando que dentro de los trastornos del espectro autista podemos encontrar niños de características muy diversas, con distintos grados de funcionalidad, la selección de las intervenciones a realizar debe tener en cuenta las características y necesidades particulares de cada niño, diseñando un plan de tratamiento “hecho a la medida” del niño y su familia. Dentro de las intervenciones terapéuticas que se han estudiado, el ABA cuenta con la evidencia científica más sólida, y ha demostrado ser beneficioso para mejorar el nivel de funcionamiento y adaptación al medio. Para que una intervención pueda resultar en los mayores beneficios posibles para el paciente, es sumamente importante que ésta se realice de manera temprana y en forma intensiva; por esto cobra especial relevancia la detección precoz del trastorno.

 

Dentro de los psicofármacos utilizados, los que tienen mayor evidencia para el tratamiento de síntomas disruptivos son los antipsicóticos atípicos, especialmente risperidona y aripiprazol. Si bien no son un tratamiento etiológico, pueden contribuir al manejo de síntomas disruptivos que puedan dificultar la aplicación de otras intervenciones y el funcionamiento del niño en general.

 

Por último, el tratamiento debe ser multidisciplinario, involucrando distintos profesionales capacitados que trabajen de manera coordinada, y la participación de otras personas cercanas al niño (padres, familiares, profesores) resulta esencial para obtener y mantener buenos resultados.

 

VI. REFERENCIAS

 

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Intervenciones terapéuticas del trastorno por déficit atencional en la población infanto juvenil.

 

Therapeutic interventions for attention deficit disorder in child and adolescent population.

 

Katherine Oróstica L.1, Nicolás González A.2, Muriel Halpern3

 

 

Resumen. El trastorno por déficit atencional es una problemática que ha aumentado su prevalencia en la población infanto juvenil chilena. La preocupación respecto del mismo se relaciona con el impacto en el desarrollo evolutivo del niño, resultando imprescindible un diagnóstico oportuno que permita acceder a un tratamiento adecuado a las necesidades del niño.

El presente artículo se centrará en las principales estrategias terapéuticas basadas en la evidencia para su abordaje, junto con el desarrollo de una propuesta psicoterapéutica desde el constructivismo evolutivo.

Palabras Claves: Trastorno por Déficit Atencional, Estrategias Terapéuticas, Constructivismo Evolutivo, Población Infanto Juvenil

 

Abstract. Attention deficit disorder is a disease that has increased its prevalence in Chilean children and adolescents. It is of concern because of its impact on child development; that is why early diagnosis is essential to allow access to a treatment adjusted to focus on each child´s needs.

This article will focus on evidence-based therapeutic strategies and the development of a psychotherapeutic proposal from the developmental constructivism perspective.

Key words: Attention Deficit Disorder, Therapeutic Strategies, Evolutionary Constructivism, Child and Adolescent Population.

1. INTRODUCCIÓN

 

El trastorno por déficit atencional e hiperactividad (TDAH) cobra importancia en la población infanto juvenil en cuanto compromete el desarrollo evolutivo y social del niño. Las estrategias de intervención, que han demostrado adecuados niveles de evidencia, se centran en disminuir conductas desadaptativas1, enfocándose en la psicoeducación, apoyo académico, medicación y recomendaciones psicoterapéuticas desde el conductismo y cognitivismo, orientados según la etapa del ciclo vital que atraviesa el niño.1,2

 

En Chile el TDAH ha significado una preocupación en políticas públicas, 3,4 comprendiendo que las consecuencias sobrepasan la esfera individual, trascendiendo al contexto en el cual el niño se desenvuelve. Esta problemática se estableció dentro de las prioridades programáticas del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría4, generándose posteriormente una guía clínica específica para su atención integral.5 En educación se incorporó el año 2010 como una discapacidad transitoria.3

 

Debido a lo anteriormente señalado, el acceso a un diagnóstico oportuno y tratamiento acorde a las necesidades del niño puede contribuir a mejorar el pronóstico, logrando prevenir mayores desequilibrios duraderos o psicopatológicos que afecten su desarrollo evolutivo.6

 

Descripción del trastorno

 

El TDAH es un trastorno que se presenta en aproximadamente el 5% de los niños.7,8 En Chile, la cifra corresponde al 10,3% de los niños y niñas, sin diferencias significativas por género, encontrándose que a mayor edad tiende a disminuir en su presentación,9 siendo el subtipo más frecuente el hiperactivo/impulsivo.10 La variabilidad de la estimación entre la prevalencia nacional y mundial podría explicarse por las características metodológicas de los estudios.8

 

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) clasifica el TDAH dentro de los Trastornos del Neurodesarrollo y su diagnóstico requiere que varios síntomas estén presentes antes de los 12 años de edad, los cuales se manifiestan en más de un entorno en que el niño se desenvuelve,7 interfiriendo con el funcionamiento diario y/o el desarrollo.1,7 Puesto que no se ha precisado posible causalidades respecto del diagnóstico, aún cuando desde las neurociencias se referencian posibles avances y los síntomas cardinales no son exclusivos del mismo, resulta fundamental el diagnóstico diferencial y la comorbilidad al momento de intervenir.11 Las manifestaciones centrales se diferencian según la etapa del ciclo vital, encontrándose que en preescolares prevalece la hiperactividad, en los escolares predomina la falta de atención y en la adolescencia destaca un sentimiento interno de nerviosismo o intranquilidad, inquietud o impaciencia.1,7

 

Respecto la comprensión del TDAH, investigaciones refieren una alteración de la función ejecutiva, así como un déficit en el control inhibitorio; 12 las áreas que se encontrarían deterioradas serían la vigilancia, la memoria de trabajo y la inhibición de respuestas, presentando dificultades en la alerta, flexibilidad cognitiva y la planeación, déficit en el procesamiento de la información temporal y una respuesta alterada al reforzamiento.13

 

Se estima que en el 75% de los niños con TDAH, este trastorno continúa en la adolescencia14 y la adultez11, por tanto, se asocia a discapacidad en diversas áreas del desarrollo y en diferentes ámbitos de la vida, sea el desempeño académico-laboral, el funcionamiento y adaptación social y a dificultades emocionales.12 Los efectos a mediano y largo plazo en las personas diagnosticadas que carecen de un tratamiento oportuno se relacionarían con un deterioro en la calidad de vida adulta, pudiendo conducir a dificultades en las relaciones interpersonales, en el mantenimiento de un registro de trabajo satisfactorio y en el disfrute de la vida en general.15 Se ha estudiado un impacto en los costos asociados a gastos anuales en farmacoterapia en niños y adolescentes, los cuales ascenderían a los 337 dólares en el año 2012, cifra que ha aumentado 14 veces desde el año 2002, además el gasto total por médico aumenta de 2,3 a 9,5 veces.16 Finalmente, se investigaron consecuencias en el proceso educativo, entre las cuales resulta sorprendente el etiquetamiento que los mismos profesores hacen de los niños con TDAH afectando así en el proceso de aprendizaje17 y contribuyendo al estigma en salud mental. El panorama se complejiza por el retraso en el diagnóstico precoz, desacuerdo en la intervención y escasez de instrumentos clínicos de apoyo.18

 

2. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

 

El diagnóstico es clínico y por exclusión, evaluando los síntomas centrales del trastorno. Las fuentes de información relevante son la observación en la consulta clínica, información otorgada por padres, profesores y familiares.19

 

El estudio de Urzúa, Domic, Ramos, Cerda y Quiroz20 realizado en la ciudad de Antofagasta-Chile, evaluó la fiabilidad y validez de tres escalas orientadas a medir TDAH en una muestra intencionada de 640 niños entre 6 a 11 años, escolarizados: el inventario para déficit de atención (IDDA), la escala de evaluación del déficit de atención con hiperactividad (EDAH) y la adaptación española de la escala para la gradación del déficit de atención con hiperactividad IV (EGDAH IV); concluyéndose que cumplen con los criterios de fiabilidad y tienen una consistencia interna aceptable o excelente.

 

El estudio de Vicente, Navas, Belmar y Holgado18 realizado en Concepción-Chile, también evaluó la escala EDAH en la población chilena. Participaron 142 profesores de educación básica, media y especial, concluyéndose que esta escala adaptada al contexto chileno, tiene una alta fiabilidad y una fuerte capacidad de discriminación, lo que permite la evaluación de los trastornos de conducta, hiperactividad / impulsividad y el déficit de atención.

 

El estudio de Grañana, Richaudeau, Robles, O’Flaherty, Scotti, et al.21 evaluó la aplicación de la escala SNAP-IV para la detección del TDAH en niños argentinos entre 4 a 14 años. Se adaptó y administró a un grupo de 1.230 escolares de la provincia de Buenos Aires-Argentina, concluyéndose adecuados niveles de sensibilidad y especificidad en la identificación de casos. Esta escala es comúnmente aplicada en la población chilena como un instrumento de pesquisa y seguimiento del TDAH.

 

Finalmente, en la guía clínica para la atención integral de niños con TDAH, 5 se propone como instrumentos de evaluación el cuestionario TOCA-RR para la observación del comportamiento en la sala de clases, el cuestionario para padres PSC para la observación del comportamiento en el hogar y la escala de evaluación para profesores denominada Test de Conners abreviado.

 

3. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

 

Las intervenciones terapéuticas se clasifican, según el ámbito de acción, en tratamientos psicoterapéuticos, tratamiento psicosocial, tratamientos farmacológicos y otras intervenciones.

 

La guía clínica inglesa del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence-NICE) para el TDAH4 sugiere que estas intervenciones deben ser enfocadas según el ciclo vital.1

 

3.1. Tratamientos psicoterapéuticos

 

El objetivo principal es mejorar el funcionamiento diario del niño, logrando mayor satisfacción en su comportamiento, las relaciones familiares y personales, además permite manejar la comorbilidad, reducir la dosis de medicamentos estimulantes y desarrollar en los padres estrategias para enfrentar conductas secundarias difíciles.1

Respecto de las intervenciones psicoterapéuticas utilizadas que han encontrado mayor evidencia destacan:

 

a. Terapia cognitiva conductual, la cual se subdivide en tres: terapia conductual, terapia cognitiva y entrenamiento para padres

b. Entrenamiento en habilidades sociales

c. Terapia familiar

 

Respecto de la efectividad de las intervenciones psicológicas se concluyó que tienen un efecto moderado en el TDAH y los problemas de conducta, según reporte de los padres de niños diagnosticados en tratamiento. Este efecto moderado pareciera estar relacionado con el hecho que las intervenciones estuvieron más bien centradas en los síntomas colaterales del TDAH por sobre los síntomas eje del trastorno.

 

En Chile, el estudio de Pizarro y Valenzuela23 evaluó la eficacia a corto plazo de un programa de tratamiento multicomponente (PTM) en el tratamiento de niños diagnosticados con TDAH, en el cual participaron 16 varones, entre 8-11 años, diagnosticados con TDAH, concluyéndose que si bien el PTM no resultó ser superior a la terapia farmacológica en el manejo de los síntomas centrales del trastorno, evidenció mejoras significativas respecto de los síntomas asociados al desorden, además de mejorar el funcionamiento pro social, la autoestima, autoeficacia, la relación con los padres y la actitud hacia los profesores.

Recomendaciones de Guía Clínica NICE para el TDAH1

Etapa Evolutiva

Propuestas

Preescolares

Entrenamiento individual de los padres.

Características de intervenciones efectivas: Estructuradas, basadas en el aprendizaje social y los principios conductuales de aprendizaje. Deben contar con información del TDAH. Utilizan estrategias de aprendizaje activas.

Programa entrenamiento parental (PEP) para niños menores 12 años.

Es probable que sean eficaces programas individuales y de grupo.

Escolares

Intervenciones mixtas de terapia cognitiva conductual (TCC) + entrenamiento grupal en habilidades sociales + sesiones grupales para padres.

Sesiones con plan de estudios estructurado.

Áreas intervenciones eficaces: comportamiento oposicionista desafiante en el hogar, resolución de problemas, habilidades para escuchar, reconocer y expresar sentimientos; manejo de ira, autocontrol, aceptar consecuencias, asertividad, resolución de conflictos, autoestima y espíritu deportivo.

Métodos de aprendizaje: juegos de roles, modelado, observación y retroalimentación; junto con sistema de recompensas. Actividades individualizadas, como tareas y diario terapéutico.

Actividades con padres: reforzar el aprendizaje del niño, las habilidades de crianza y los principios conductistas. También entrega de manuales escritos sobre estrategias de comportamiento para usar en casa.

Adolescentes

No se encontraron ensayos controlados aleatorios, probablemente TCC/Intervenciones terapéuticas de habilidades sociales, tal como se describe para niños mayores, serían aplicables a jóvenes con TDAH.

3.2. Tratamiento psicosocial

 

Dentro de los programas dirigidos al tratamiento psicosocial que cuentan con evidencia destacan el Programa de Parentalidad Positiva (Triple P) y Los Años Maravillosos (IYS).

 

Charach, Carson, Fox, Usman, Beckett y Guan24 examinaron cincuenta y cinco estudios cuyas intervenciones se enfocaban a comparar la efectividad del tratamiento farmacológico con metilfenidato y programa de entrenamiento parental (PBT), concluyéndose que las intervenciones PBT tienen una mayor evidencia que la eficacia de metilfenidato para el tratamiento de niños preescolares en riesgo de TDAH.

 

3.2.1 Programa de Parentalidad Positiva (Triple P).

Este programa ha sido diseñado por Sanders y colaboradores25 en la Universidad de Queenslad, Australia.

 

Es un programa de intervención dirigido a los padres con la finalidad de que puedan adquirir habilidades, conocimientos e incrementar su confianza en la crianza, con el propósito de prevenir problemas conductuales, emocionales y del desarrollo en niños. Este programa lo constituyen cinco niveles, los cuales se ajustan a distintas necesidades de las familias, presentando a la base cinco principios o pasos que promoverían una parentalidad positiva: crear un ambiente seguro e interesante, ofrecer un ambiente positivo para el aprendizaje, usar una disciplina asertiva, tener expectativas realistas y cuidar de uno mismo como padre o madre.

 

Moharreri, Shahrivar, Tehrani-doost y Mahmoudi-Gharaei26 estudiaron la eficacia del programa con 60 padres de niños con TDAH. Se concluyó que aquellos padres que habían sido entrenados disminuían sus niveles de reactividad, reportes de conflictos con sus hijos y los niveles de ansiedad y la permisividad, a la vez que mejoraba su sensación de autoeficacia y sus estilos de crianza.

 

De esta manera, la Triple P resulta recomendable para padres de niños diagnosticados con TDAH como tratamiento psicosocial, a la vez que mejoraría el clima familiar, sin embargo, no tendría gran impacto en los síntomas centrales del trastorno.26

 

3.2.2 Los Años Maravillosos (IYS).

Este programa consta de diferentes módulos, en uno de los cuales se trabaja con grupos de padres con quienes se realizan sesiones semanales de dos a tres horas de duración, por un tiempo de 12 a 20 semanas, de acuerdo a la etapa del desarrollo del niño. Las sesiones tienen como foco central el fortalecimiento de las interacciones entre padres e hijos y el cuidado de las relaciones, lo cual tendría un impacto positivo en promover el uso de una adecuada disciplina y la promoción de habilidades sociales y emocionales en los niños.27

 

Jones, Daley, Bywater y Eames28 estudiaron su eficacia en la intervención temprana en niños con TDAH, evaluando la disminución de síntomas en niños diagnosticados cuyos padres recibieron entrenamiento, encontrándose una evidente disminución sintomática, la cual se mantuvo por al menos 12 meses posteriores a la intervención, concluyendo que el programa IYS es una intervención valiosa a largo plazo para muchos niños en edad preescolar que muestran los primeros signos del trastorno.

 

3.3 Tratamientos farmacológicos

 

El uso de fármacos en el tratamiento del TDAH presenta amplia investigación respecto a su eficacia, así como también un reconocimiento como tratamiento de primera elección. Se expondrán dos estudios que avalan el uso de fármacos en el TDAH.

La mayoría de los estudios considera como tratamiento farmacológico el uso de metilfenidato, sin embargo, existen otros fármacos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) cuyos componentes son anfetamina, anfetamina de liberación prolongada, metilfenidato de acción prolongada, parche de metilfenidato, clorhidrato de metanfetamina, dextroanfetamina, dextroanfetamina de liberación prolongada, atomoxetina, entre otros.29

 

3.3.1 Estudio del Tratamiento Multimodal para Niños con TDAH (MTA).

En esta investigación se comprobó la eficacia del uso de fármacos para el manejo de los síntomas centrales del TDAH, 30 estudiándose un grupo de 579 niños, entre 7 y 9,9 años, diagnosticados con TDAH subtipo combinado, a los cuales se les asignó aleatoriamente durante 14 meses las distintas opciones de tratamiento: terapia farmacológica, tratamiento comportamental, tratamiento combinado y apoyo comunitario.

 

Entre los resultados es posible destacar que los cuatro grupos mostraron reducciones considerables en los síntomas a través del tiempo, con diferencias significativas dependiendo el tipo de tratamiento asignado. Los niños que recibieron tratamiento combinado y manejo farmacológico mostraron mejoría en la mayoría los síntomas que aquellos que recibieron tratamiento conductual intensivo y atención comunitaria. Respecto a los resultados entre el grupo de tratamiento combinado y el grupo de manejo con medicamentos, no existieron diferencias significativas, aunque en varios casos el tratamiento combinado fue superior en sus resultados que las otras modalidades.

 

3.3.2 Estudio del Tratamiento del TDAH en Preescolares (PATS).

El PATS es un estudio financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH)31 diseñado para determinar la eficacia y seguridad de metilfenidato, de liberación inmediata, en niños de 3 a 5,5 años diagnosticados con TDAH.

 

Los participantes del PATS fueron 303 niños en edad preescolar. Entre sus resultados se destaca la eficacia del metilfenidato en preescolares, pero de forma limitada por dosis (0,4-0,8 mg/kg/ día), presentando una respuesta clínica menor que en los niños mayores. Se apreciaron mayores efectos adversos, aunque no graves, en los niños más pequeños (11% de abandonos). Entre los efectos destaca la reducción de la velocidad del crecimiento (20%), la cual se evaluó como temporal, sin efecto a largo plazo en la adolescencia y edad adulta, con mayor vigilancia si se cruzan dos líneas de percentil de peso respecto al comienzo de tratamiento.

 

3.3.3 Recomendaciones para el uso de fármacos en el tratamiento de TDAH en población infanto juvenil.

Entre las recomendaciones consideradas en la guía clínica NICE para TDAH,1 se sugiere a los médicos estar familiarizados con los perfiles farmacocinéticos para asegurar que el tratamiento se adapta eficazmente a las necesidades individuales del niño, las dosis deben aumentarse gradualmente durante la fase de ajuste hasta que exista una mejoría clínica de los síntomas y efectos secundarios, monitorear los efectos secundarios y registrarlos en la ficha clínica; realizar psicoeducación respecto al fármaco, sus efectos y cambios esperados, al paciente y su familias, entre otras.

En Chile el Instituto de Salud Pública (ISP) durante el año 2009 emite una alerta respecto al uso de metilfenidato,32 recomendando evaluar previamente en todos los pacientes la presión sanguínea y frecuencia cardiaca, así como monitorearlos regularmente; además, interrumpir en pacientes en tratamientos de más de un año, a lo menos una vez al año, y evaluar su continuidad. El peso y la talla del niño deben ser evaluados y monitorizados continuamente a lo largo del tratamiento, entre otras.

 

3.4 Otras intervenciones

 

Existen diversos tipos de intervenciones complementarias para el tratamiento del TDAH, las cuales no han encontrado un asidero en la evidencia respecto de la disminución de síntomas centrales, sin embargo, se sugiere tenerlas presente puesto que muchas veces presentan mayor adherencia en las familias.

 

A continuación, se mencionarán algunas de las intervenciones referidas en la Guía Clínica NICE para TDAH1:

 

3.4.1 Manipulación del entorno e intervenciones recreativas.1

Involucra realizar cambios en el medio ambiente para enfrentar los síntomas centrales del TDAH, justificado por las dificultades en la función ejecutiva en los niños diagnosticados. Se recomienda la realización de actividades de ocio y recreativas, lo cual promovería el desarrollo de habilidades sociales y autocontrol.

 

3.4.2 Técnicas de relajación.1

El entrenamiento en relajación resultaría beneficioso para situaciones en las cuales los niños se sienten ansiosos o tensos y permitiría alcanzar estados de auto-control, pero no tendría impacto en los síntomas centrales del trastorno.

 

3.4.3 Dietas.1

Existe un gran uso de intervenciones centradas en cambios en la dieta, sin embargo no contarían con la evidencia necesaria que avale su eficacia. Se destacan las dietas de eliminación y las dietas con suplementos.

 

4. PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA EVOLUTIVA PARA EL TDAH

 

Desde este enfoque el abordaje psicoterapéutico se centra en el desarrollo evolutivo del niño, buscando promover mayor flexibilidad de las estructuras cognitivas y afectivas con un consecuente equilibrio del sistema.33

 

Se elabora la siguiente propuesta de objetivos psicoterapéuticos por área5, la cual se encuentra en desarrollo, basada en investigaciones que logran caracterizar al niño con TDAH desde este enfoque.34, 35, 36, 37

Desarrollo Cognitivo

Desarrollo Afectivo

Desarrollo Social y Moral

Tomar conciencia de sí mismo y su relación con la realidad, fomentando un equilibrio en el niño tanto interno como externo.

Promover una imagen de sí mismo valorizada desde la autoestima académica, complementando este objetivo mediante el abordaje del medio social, trabajando principalmente con la escuela y la familia.

Fomentar la focalización y concentración.

Estructuración del ambiente en el hogar, la escuela, ocio y tiempo libre, inclusive en la consulta con psicólogo.

Favorecer vinculación y base segura que le permita construir su mundo.

Fomentar la descentración de los esquemas afectivos.

 

Fomentar la toma de perspectiva.

Promover la inclusión en el mundo de los otros, trabajando en conjunto con la escuela y la familia.

Favorecer la integración en la escuela que fomente la contención cultural.

 

Según la organización del desarrollo, en cada caso particular de niños con TDA, habrán objetivos suplementarios acordes a la problemática.

 

 

Cabe señalar que desde el constructivismo la técnica psicoterapéutica se construye en contextos relacionales, por consiguiente, en el trabajo psicoterapéutico con el niño se sugiere utilizar estrategias en las que participe activamente para lograr las metas terapéuticas trazadas, valorando la consolidación del vínculo terapéutico. La invitación es a ser creativos en desarrollar estrategias para alcanzar los objetivos psicoterapéuticos, en las cuales la narrativa se convierta en acción.

 

5. CONCLUSIONES

 

El abordaje del TDAH en la población infanto-juvenil posee un amplio abanico de intervenciones basadas en la evidencia, desde la psicoterapia cognitiva conductual, terapia farmacológica y el tratamiento psicosocial.

 

Actualmente, el trastorno se comprende de manera multicausal, en el cual intervienen variables en constante interacción y reciprocidad, por lo cual se requiere que el tratamiento trascienda el enfoque individual, incorporando tanto a los padres como al contexto escolar del niño en la estrategia de intervención.

En la presente revisión, interesó enfocar la intervención psicoterapéutica específicamente desde el enfoque constructivista evolutivo, puesto que desde esta perspectiva el foco de interés se centra en cómo el niño diagnosticado con TDAH construye la realidad en un estado de desequilibrio duradero, indagando en aquellos aspectos que le generan desequilibrio y reconociéndolo como un constructor activo capaz de lograr el equilibrio. Por consiguiente, como de una manera de incrementar la comprensión en el proceso de desarrollo evolutivo del niño se elabora desde esta perspectiva una propuesta centrada en los objetivos psicoterapéuticos que guíen la intervención psicoterapéutica, con la consecuente configuración de una organización del sí mismo diferenciada e integrada.

 

6. REFERENCIAS

 

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Trastornos del Vínculo: Detección y Tratamiento

 

Attachment Disorders: Detection and Treatment

 

Carlos González Guevara1, Luis Espejo2, Daniela Ramos2

 

 

 

 

 

Resumen. El presente artículo describe una revisión panorámica y breve de la variedad de programas dirigidos a la promoción e intervención en apego y sensibilidad, desde un enfoque promocional, preventivo y de tratamiento. En primer lugar se revisan las conceptualizaciones dominantes que definen los trastornos del apego y a continuación se resumen los diferentes focos de trabajo de una muestra representativa de programas de intervención en apego. La mayoría de las intervenciones se focalizan en la interacción madre-hijo, en general están diseñadas para infantes y niños menores de tres años y se centran en mejorar las capacidades de sensibilidad parental así como los esquemas representativos de los padres en relación al hijo. Se concluye una creciente cantidad de propuestas con un enfoque de tipo universal e indicado, para díadas con problemas precoces de interacciones poco sensibles y condiciones psicosociales de cierto riesgo para apego inseguro. A su vez se describen intervenciones selectivas para poblaciones con presencia de maltrato y trastornos graves del apego. Se describen brevemente tres modalidades de intervención y sus rasgos, que representan diferentes focos y objetivos. Se discute finalmente sobre el tópico de la evidencia de efectividad y los factores asociados.

Palabras claves: Intervenciones en apego; trastorno del apego; terapia del apego; promoción del apego.

 

Abstract. This article describes a panoramic review of the variety of programs aimed at the promotion and intervention in attachment and sensitivity from a promotional, preventive approach and treatment. First, the dominant conceptualizations of attachment disorders are reviewed, and then the different foci of work of a representative sample of attachment intervention programs are summarized. Most interventions are located in the mother-child interaction, are generally designed for infants and children under three years, and focus on improving the capabilities of parental sensitivity and representational schemes of parents regarding the child. We conclude that there are a growing number of proposals with a universal preventive approach for dyads with early attachment problems and insensitive interactions and psychosocial conditions that are risk factors for insecure attachment. At the same time we describe interventions for populations with severe abuse and attachment disorders. Three modes of intervention and their features are briefly described, representing different foci and objectives. We finally discuss the topic of evidence of effectiveness and associated factors.

Keywords: attachment intervention, attachment disorder, promoting attachment; enhancing attachment, attachment therapy.

1. INTRODUCCION: CONCEPTUALI-ZACIONES Y DIAGNOSTICO EN TRASTORNOS DEL VINCULO.

 

Tempranamente, las teorizaciones sobre los procesos del apego incluyeron el interés por caracterizar clínicamente las características normales de las organizaciones del apego, la descripción de las conductas de apego esperables según los períodos del desarrollo, y de manera complementaria, los rasgos de los llamados apegos patológicos o alteraciones del apego1. Dos líneas de investigación pueden diferenciarse en el último tiempo. Una, aquella preocupada de describir las características y rasgos de las organizaciones de apegos inseguros o patológicos, en diferentes edades, y en diferentes contextos y poblaciones. Y una segunda, enfocada al desarrollo de modelos de intervención para la prevención o el tratamiento de estas condiciones. Ambas áreas han venido influyéndose recíprocamente y no es inusual que autores importantes del campo de apego trabajen en ambos ámbitos. Se ha planteado que las experiencias de intervención en apego pueden enriquecer la descripción de apegos patológicos a partir de la observación de grupos y casos nuevos, lo que puede generar métodos de evaluación más clínicos o breves, necesarios en contextos aplicados; y puede desde luego ayudar a testear hipótesis nucleares de la teoría, como aquella de la transmisión transgeneracional2.

 

Existen diferentes modelos para describir tipologías de trastornos vinculares, los que han generado criterios de descripción clínicas y evolutivas, particulares métodos de evaluación y propuestas de intervención específicas5. Por un lado, se ha comprendido al trastorno del vínculo como los patrones de apego inseguro, a partir de las descripciones clásicas de Bowlby y Ainsworth22. Sus rasgos han sido ampliamente difundidos, y se han usado como base para extender la tipología a la edad preescolar, escolar, adolescente y adulto, incluyendo los subtipos llamados desorganizados o atípicos (apegos mixtos, compulsivos y coercitivos, etc.), asociado frecuentemente a condiciones de maltrato, riesgo relacional y vulnerabilidad del entorno14, 10. Estos patrones “inseguros graves” o de alto subíndice, incluyen –en el infante-, presencia de afecto negativo desregulado, disociación, tendencias conductuales contradictorias, congelamiento, desorientación, expresiones de ansiedad e indicadores de depresión. Este ha sido un modelo predominante para la generación de modelos de intervención en díadas y familias y de hecho estos patrones de apego, con algunas variantes, son un criterio usualmente utilizado para evaluar el efecto de una intervención2, 22.

Por otro lado, el DSM V describe el Trastorno Reactivo del Apego (TRA) como un patrón de conductas desinhibidas o de desapego emocional hacia el adulto que ejerce los cuidados3,4. Hay que destacar que es de los pocos trastornos que incluye como criterio diagnóstico una condición de contexto (la deprivación temprana) que se presupone de valor etiológico, dado que ocurre en un período crítico del neurodesarrollo6, 7. Los signos y la prevalencia del trastorno vincular están más extendidos en poblaciones extremas, estando especialmente presentes en niños pequeños que han experimentado deprivación severa10, 11, diferenciándose un subtipo socialmente indiscriminado y otro evitador- inhibido8.

 

Por su parte, Zeanah y cols.10 proponen para los desórdenes tempranos del apego una taxonomía alternativa al DSM, que recoge fenómenos propios de contextos de alta vulnerabilidad. Describe el “Desorden de No apego” que describe a niños que no exhiben un apego preferente y han alcanzado una edad mental de 10 a 12 años, lo que permite diferenciarlo de cuadros de trastorno generalizado del desarrollo y otros desórdenes cognitivos. Describe a su vez el “Desorden del Apego” (attachment disorder) que se caracteriza por una distorsión de la conducta de base segura y sigue la descripción de casos realizada por Lieberman. Se describen tres formas: la de extrema inhibición (con escasa exploración), imprudencia autogenerada, donde se falla en usar la base segura en momentos de riesgo y reversión de rol, en el cual hay excesiva preocupación hacia la figura de apego.

 

2. MÉTODO

 

Se buscó resultados que tuvieran como palabras claves relacionadas “disorder of attachment” “insecure attachment” “maltraitment and attachment” e “intervention” en las base de datos EBSCO y Pubmed. Se revisaron los resultados y se seleccionaron artículos que se relacionaran de manera directa con intervención en trastornos del apego o en apego inseguro. A continuación se seleccionaron aquellos artículos que describían programas con evaluación de resultados, incluyendo un estudio de metaanálisis. Se consideraron a la vez dos libros especializados en el tema. Dada la gran cantidad de artículos que cumplieron estos criterios de selección, se decidió analizar un subgrupo que representara líneas de intervención diferentes, en particular: un programa para trabajar conductas externalizantes asociadas a problemas vinculares (PCIT); un programa de promoción de sensibilidad parental (Modelo de Interacciones Guiadas) y algunas propuestas de intervención en apego en casos de maltrato. El objetivo es caracterizar los diferentes focos y objetivos de la variedad de propuestas de intervención de apego, comentar parte de la evidencia sobre los impactos de estos programas y describir algunos programas representativos.

 

3. RESULTADOS

 

3.1. Rasgos generales de los modelos de intervencion en trastorno del vínculo.

Los diferentes desarrollos en intervención permiten diferenciar el creciente número de propuestas y modelos, tanto respecto de objetivos y focos, de las poblaciones en que se han implementado, en cuanto a sus diseños y los contextos en los que se originan y desarrollan. Si bien las intervenciones en trastornos vinculares comparten algunos rasgos comunes con modelos terapéuticos en el ámbito infantojuvenil o con aproximaciones promocionales en salud mental, tienen características específicas: (a) se focalizan en la interacción padre-hijo; (b) en general están diseñadas para infantes y niños pequeños; (c) y la mayoría de las intervenciones se centran en la díada y suponen que la variable principal a modificar es la falta de sensibilidad del progenitor26.

 

Según el tipo de población a la que se dirigen, se han diferenciado estrategias para trabajar con familias con condiciones generales y más bien universales (madres primigestas, gestantes usuarias de servicios) y propuestas enfocadas a familias con alguna condición de riesgo vincular, como embarazo adolescente, bebés prematuros, madres con antecedente de violencia en la gestación, padres con lactantes irritables o cuidadores con antecedentes de trauma infantil y rasgos inestables de personalidad2, 21, 40.

 

Otra forma de clasificar esta variedad de propuestas es según el periodo del ciclo vital en que se aplican, existiendo programas para la edad gestacional, para el parto y puerperio, para la etapa de lactancia y para la edad preescolar21. La inclusión de la etapa de gestación es un rasgo distintivo de las intervenciones en apego.

 

Se observa como focos principales, en términos bien generales, el trabajo en mejorar la sensibilidad parental, en modificar las representaciones parentales de apego, en promover la salud mental de los cuidadores y potenciar factores relativos al apoyo social y del contexto. Todos ellos son determinantes asociados a la seguridad del apego, tanto proximales como distales, a corto y largo plazo, no obstante su interrelación y pesos relativos son muy particulares de un caso a otro 19, 21, 34.

 

En cuanto a la sensibilidad parental como objetivo de trabajo, las intervenciones basadas en este aspecto buscan mejorar las habilidades de percibir correctamente las señales del lactante, lograr mejor sincronía relacional y mejorar la habilidad de dar respuesta oportuna a las señales e iniciativas comunicativas y socio afectivas del infante. Se basa en trabajar aspectos microanalíticos e interactivos, usando para ello criterios de pautas sensibles y no sensibles. Un aspecto central de este acercamiento es la capacidad que presenta el cuidador de adaptarse al contexto y a los cambios evolutivos del bebé. La finalidad es facilitar la internalización de la interacción sensible bebé- cuidador, en los modelos internos del infante y potenciar así sus habilidades para modular sus afectos y conductas34. Ejemplo de esta línea de trabajo es el modelo de Interacción Guiada de McDought30, 31, el modelo de intervención breve para mejorar interacción diádica con bebés irritables20 y la intervenciones basadas en video feed back40. Pueden realizarse en el propio domicilio y tener formatos individuales (la diada, la triada) o en sesiones grupales. Se han aplicado a familias con lactantes o niños de hasta dos años, aunque hay desarrollos para preescolares de más edad.

 

En el área de la representaciones parentales, las intervenciones están fundamentadas en modificar la capacidad de inferir los estados mentales en uno mismo y en los otros, es decir, se entregan herramientas para que los padres mejoren su capacidad de inferir estados mentales y afectivos de sus bebés y regular su respuesta en base a estos sistemas de representación. Fonagy et al., demostraron que la mentalización es una variable predictora de desarrollos de apego seguro en la progenie35, lo que ha sustentado varios desarrollos en el ámbito aplicado. Ejemplo de esta línea de trabajo es el modelo del “Minding the Baby” de Slade33, enfocado a mejorar la capacidad reflexiva de madres con dificultades de personalidad y trauma temprano.

 

Respecto del foco puesto en fortalecer el apoyo social y promover educación parental, se incluyen aquí toda la gama de intervenciones tanto de promoción universal como focalizada a mayor escala. Dentro de ellas, son referentes programas como el Nurse Parent Partnership (NPP), que comprende intervenciones sistémicas de gran escala, de base comunitaria, con múltiples focos de trabajo (incluyendo promoción de apego seguro) y una lógica de acompañamiento a las trayectorias, con apoyos psicosociales diferenciados según el grado de vulnerabilidad de las familias2.

 

Algunas aproximaciones se plantean como más integrativas abarcando más de uno de estos focos, por ejemplo, trabajando simultáneamente en el cambio de representaciones inseguras del apego en los padres, y el mejoramiento de la sensibilidad en la interacción, como en el modelo del Círculo de Seguridad15. En esta propuesta, se evalúa tanto la calidad del apego como el tipo de representaciones de los cuidadores (asociadas a defensas específicas), en función de lo cual se plantean acciones terapéuticas y educativas que abordan ambos dominios, tanto a nivel grupal como individual.

 

La elección del foco de trabajo en este amplio abanico de modelos, se relaciona con la preocupación por identificar los mecanismos de cambio que explican el impacto de las intervenciones en vínculo12, 26. Para ello se ha comparado variables como la duración, el foco de trabajo y la intensidad y se ha considerado como criterio de cambio tanto medidas de sensibilidad, del tipo de apego (seguro vs inseguro) o el tipo de inseguridad (desorganizado vs organizado). La revisión sistemática de las evidencias de efectividad de las intervenciones en apego va más allá del alcance de este artículo y existen buenas revisiones2, 40, 41. Un metaanálisis ya clásico analizó el efecto de 15 intervenciones cuyas evaluaciones de efectividad tenían criterios mínimos en sus diseños, para hacerlas comparables18. Se concluyó que las intervenciones enfocadas al mejoramiento de la sensibilidad interactiva, comenzando después de los seis meses del infante y más bien breves, mostraban un tamaño de efecto significativamente mayor que aquellas más largas y más enfocadas en el cambio de representaciones parentales, utilizando como criterio de efectividad el grado de diferencia entre la calidad del apego entre el grupo expuesto y el no expuesto.

 

Pero se ha discutido dos limitaciones a estos resultados de que “menos es más”: por una parte, existe alguna evidencia del llamado “efecto dormido” según el cual algunos cambios post intervención podrían apreciarse al mediano plazo, después de la ventana de tiempo usada para medir el efecto. Al mismo tiempo algunos resultados significativos de cambio pueden deberse a diferencias de diseño de los estudios (como la elección del grupo de comparación) y desde luego, a los criterios de efectividad utilizados. Una revisión más reciente de un listado de experiencias publicadas y representativas, concluyó que la mayoría de las intervenciones tuvieron efectos significativos en aumentar la probabilidad de apego seguro al final de la intervención, aunque los seguimientos son de corta duración en todos los casos (menos de un año en general) y algunas intervenciones parecen tener mayor impacto en mejorar la sensibilidad maternal que en segurizar el tipo de apego como tal41.

 

ALGUNOS MODELOS ESPECIFICOS DE INTERVENCION

 

A continuación se describen resumidamente tres modalidades de intervención que ejemplifican la variedad de focos y poblaciones.

 

1. Parent-Child Interaction Therapy

 

El PCIT fue desarrollado para niños de entre 3 y 7 años con diagnóstico de un problema de conducta externalizante y está fundada en las teorías del aprendizaje social y del apego. Díadas cuidador-hijo se observan a través de un espejo unidireccional y mediante el uso de un dispositivo de audífono en el oído, los padres son entrenados para atender a las conductas del niño de manera consistente y predecible. Los padres aprenden estrategias de manejo de la conducta que se centran en el refuerzo positivo en vez del uso de energía para reducir en el niño conductas oposicionistas y perturbadoras. La PCIT no se dirige específicamente a la búsqueda del insight como mecanismo generativo de cambios en la relación cuidador-hijo, sino más bien al refuerzo de los patrones y competencias saludables de la interacción y a la modificación de las pautas interaccionales disfuncionales de la relación27. Tiene evidencia que respalda su uso para trastorno conductual y trastorno hipercinético, además de obtener buenos resultados en reducción del maltrato infantil en población de alto riesgo, evidencia proveniente de un estudio randomizado28. Su aplicación ha demostrado mejorar significativamente el estilo de apego de los niños intervenidos29.

 

2. Modelo de la “Interactional Guidance” (IG)

Esta técnica fue desarrollada inicialmente para hacer frente a una amplia gama de patologías que involucraban la interacción madre-hijos que no respondían bien a técnicas puramente verbales30. Esta terapia tiene como objetivo develar los modos típicos de las interacciones madre-hijo y reforzar los aspectos positivos para apoyar el desarrollo de competencias parentales y dura entre 5 y 12 sesiones conjuntas. Las secuencias de juego entre madre e hijo se registran durante las sesiones y se presentan a las madres, a quienes se pide a comentar sobre diversos aspectos de los comportamientos e intercambios. Luego, el terapeuta señala lo que funciona bien y lo refuerza. No se hace referencia al pasado de la madre y se promueve una transferencia materna positiva hacia el terapeuta30. Las indicaciones más mencionadas para este modelo son trastornos funcionales (sueño y de alimentación), trastornos de la conducta, y alteraciones de las relaciones madre-hijo. La Interacción Guiada ha demostrado ser especialmente exitosa para obtener mejorías en la sensibilidad materna o la sensibilidad del cuidador31, posiblemente debido a su énfasis en la observación de secuencias de interacciones positivas y negativas y su generación de preguntas orientadas a estimular la reflexión empática de los cuidadores respecto a los comportamientos del niño y los patrones de la relación32. Se ha encontrado que la IG puede promover cambios muy similares en comparación con la terapia psicoanalíticamente orientada para padres-bebés36.

 

3. Propuestas de Abordaje en Trastornos del Apego asociadas a Maltrato

Los trastornos del apego de expresión clínica más grave se asocian a contextos de maltrato temprano, en especial en situación de negligencia, deprivación socioafectiva, y situaciones propias de sistemas proteccionales que conllevan rotación de cuidadores, lo que incluye cuidados en residencias o en familias de acogida o sustitutas25. En este ámbito se describen predominantemente Trastornos Reactivos del Apego9, 11 y apegos atípicos. Por ello ha aumentado la preocupación por validar intervenciones en estas condiciones de mayor riesgo. Estas se proponen desarrollar procesos, competencias y condiciones en los cuidadores que han perdido en forma transitoria los derechos de cuidado o contacto con el niño(a), que permitan en principio la revinculación familiar segura y la finalización de medidas cautelares. De no conseguirse esa meta, se propone el trabajo de apoyo a los procesos de vinculación con las familias de cuidado transitorio o familias adoptivas, que deben crear condiciones de seguridad para la convivencia y los cuidados a niños/as que presentan frecuentemente problemas de regulación emocional y conductual importantes y modelos mentales de inseguridad. Algunos de los programas más difundidos los han desarrollado equipos psicosociales en contextos de hospitales, coordinados con tribunales y equipos de investigación universitarios14, 25, o bien se han radicado en unidades de atención clínica universitarias, dentro de una red que incluye también dispositivos judiciales y psicosociales, usualmente organismos estatales de servicios sociales y proteccionales. La revisión muestra que algunos programas se han diseminado en alguna medida, como el caso del programa de trabajo en trauma y apego de Liberman y cols, en California, que ha mostrado evidencias de eficacia a través de dos estudios clínicos randomizados25. El modelo de Crittenden, por ejemplo, propone un sistema de evaluación de los modelos de apego adulto e infantil en familias derivadas por tribunales, que permite diferenciar niveles de riesgo relacional y familiar, lo que orienta la intervención, con componentes de trabajo terapéutico para los cuidadores (que enfatiza la integración mental del trauma no resuelto), intervención sobre pautas relacionales disfuncionales y apoyos psicosociales14. Enfatiza que la determinación de ciertos modelos representacionales de apego del adulto pueden ser más predictores de riesgo de conductas maltratantes o negligentes y enfatiza el rol autoprotector de estos modelos mentales para el propio cuidador, cuestión que tiene consecuencias para el enfoque terapéutico.

 

Por su parte, Zeneah y cols. han desarrollado un modelo para el trabajo multimodal en contextos de intervención coactiva en casos de maltrato. La orientación general es aumentar las opciones de que los padres desarrollen capacidades para recuperar la custodia y otros derechos sobre los hijos, lo que se supone como componente central una segurización del vínculo. También incluye el trabajo con familias guardadoras provisorias y familias adoptivas. Se evalúan diferentes ámbitos del funcionamiento familiar junto con aspectos representacionales y vinculares, usando métodos estructurados y semiestructurados (entrevistas y situaciones de laboratorio) y escalas. En el caso de las representaciones parentales, se evalúa tanto la representación de los padres que es evaluada a través de una entrevista semiestructurada, la cual establece la forma en que los padres discuten su relación, y la calidad organizacional del discurso, particularmente delineando las estrategias defensivas que ellos utilizan. Se propone que la modificación de estos esquemas representacionales es un elemento crítico para el mejoramiento de las capacidades parentales deficitarias, y una condición para la superación de las pautas de maltrato.

 

Los autores enfatizan la necesidad de apoyos psicosociales en modalidades flexibles, como complemento a las intervenciones basadas en el cambio representacional y la modificación de pautas de apego26.

 

En términos más amplios, los programas enfocados a población vulnerable requieren ciertas características asociadas a mejores resultados, tales como: ser (i) comprensivos, flexibles y responsivos; (ii) tener una contextualización organizada; (iii) orientados a objetivos específicos; (iv) contar con equipos comprometidos con una visión coherente; (v) requieren un esfuerzo de cambio social; y (vi) estar caracterizados por un equipo construido en base al mutuo respeto y la confianza37, 38. Estos parecen aplicarse también cuando el foco se coloca en la segurización del apego.

 

Si bien los desarrollos de modelos de trabajo en maltrato tienen una larga trayectoria y una riqueza de enfoques, las intervenciones con foco en el apego son relativamente más recientes. Algunos programas reportan modificación de pautas de apego desorganizados o atípicas, pero advierten de un grupo de casos que no se benefician, y aún presentan datos en una casuística muy acotada, como es propio de programas pilotos34. Para este tipo de casuística, se ha enfatizado la necesidad de poner el foco en ayudar a los padres a entender mejor el comportamiento de sus hijos en el contexto de sus necesidades médicas o de desarrollo, mediante la promoción de una mayor sensibilidad de los padres a las señales y comunicaciones del infante, bajo el supuesto de que los déficits de esta área derivan en conductas negligentes o violentas. Utilizando este acercamiento, se ha observado, al menos inicialmente, efectividad en la disminución de los patrones de apego desorganizados26. Se ha enfatizado la necesidad, dada la complejidad de aspectos individuales, familiares y psicosociales en juego en estas situaciones, de diseñar intervenciones que, incluyendo el componente del apego, sean culturalmente sensibles, integrales en su oferta de acciones, y sostenidas en el tiempo25, 26, 34. La discusión sigue abierta acerca de la permanencia de los efectos de la intervención en esta población sometida a mayor estrés y adversidad.

 

DISCUSIÓN

 

El panorama de modelos y propuestas de intervenciones en trastornos del vínculo en la actualidad es muy amplio y puede considerarse que el campo está entrando en una etapa de cierta madurez, expresada en la multiplicidad de focos, poblaciones, estrategias y la producción de datos de eficacia o impacto. El grueso de las intervenciones se realiza luego de los seis meses y antes de los tres años. Todas comparten rasgos comunes como la adquisición de habilidades asociadas a la sensibilidad parental así como al cambio de las representaciones de apego, con diferentes énfasis. La mayoría de los programas que han evaluado su resultados, reporta algún nivel de resultados significativos en comparación a población no expuesta, tanto en el tipo apego (proporción de apegos seguros versus inseguro) como en la los niveles de sensibilidad parental. Se destaca que, dada la variedad de poblaciones y contextos en que se llevan a cabo, las intervenciones que muestran efectos varían en duración, en la variedad de componentes (psicoterapéuticos, apoyo social, educación) y en el grado de entrenamiento requerido por los equipos40. Se aprecia una suerte de continuo, con un polo representado por intervenciones de corte más psicoterapéuticas, a cargo de equipos clínicos y en el otro, intervenciones más breves, en grupos de menor riesgo, focalizadas en mejorar interacciones y habilitar en temas de crianza, a cargo de profesionales o personal técnico capacitado en observación de pautas de apego, consejería y estrategias tales como el video feedback. Un asunto relevante, derivado de ello, se refiere a cuáles son las competencias y saberes requeridos en los equipos que intervienen con foco en el apego. Para las acciones más universales y preventivas en el sentido tradicional, se describe la necesidad de formación de profesionales técnicos o agentes comunitarios en habilidades procedimentales de observación de interacciones, evaluación de riesgo relacional, estrategias de consejería, psicoeducación y trabajo con grupos, así como conocimientos y actitudes en torno a procesos de apego, crianza respetuosa, juego sensible, estrategias de consolación, etc., Esta suerte de curriculum formativo de base, al margen de las competencias propias de técnicos o profesionales del parea biopsicosocial, permite potencialmente replicar y extender la cobertura de las intervenciones más universales. En intervenciones algo más selectivas (bebés irritables, madres adolescentes, madres con apego adulto inseguro) el grado de especialización y formación de los equipos requiere la adecuación a los contextos en los que se desarrolla el programa. Incluye probablemente la formación en habilidades de relacionamiento, pesquisa de problemas de salud mental, consejería, así como habilidades en estrategias de intervención tales como la visita domiciliaria con foco en el trabajo en apego, o interacciones guiadas.

 

Se ha visto además que las intervenciones que están orientadas a mejorar el apego, impactan positivamente también en otras áreas como el lenguaje, funciones ejecutivas y habilidades sociales, y de hecho, los límites entre una intervención con foco en el apego y bien en la promoción del desarrollo infantil pueden ser muy permeables. Por otro lado, el asunto de la estabilidad de los efectos de los programas, sigue abierto.

La intervención en población vulnerable, en donde coexisten problemas de apego de mayor complejidad, muestra desarrollos interesantes. Una revisión general muestra que estos programas altamente selectivos tienen rasgos específicos, como mayor duración, flexibilidad, con frecuencia carácter coactivo, e incluyen el trabajo con familias guardadoras y adoptivas. Resulta interesante que algunos modelos se generen desde el ámbito universitario, en articulación con Tribunales y equipos psicosociales locales. Este esquema tiene la ventaja de permitir la incorporación de buenos estándares científicos en el diseño y evaluación de la intervención, y la sinergia entre las competencias de los equipos de investigadores, operadores sociales y actores del sistema judicial, siendo un esquema de trabajo aún poco desarrollado en nuestro medio.

En relación a lo local, se han publicado algunas experiencias de intervención con foco en el apego, tanto universales23, como selectivas31, cuya revisión actualizada puede ser objeto de un futuro trabajo. Se sugiere la relevancia de generar modalidades de trabajo que se ajusten a la variedad de organizaciones familiares, patrones de apego inseguro culturalmente más prevalentes, y condiciones contextuales. Estas experiencias han estimulado a la vez el desarrollo de métodos de evaluación de problemas de apego más aplicables a situaciones de intervención39 , lo que potencialmente favorece la diseminación de las experiencias a otros equipos y contextos.

 

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Estrategias de Intervención en Trastornos Ansiosos en Niños y Adolescentes

 

Treatment of anxiety disorders in children and adolescents.

 

Macarena Pi Davanzo1, Daniela Fuentes2, María Elena Montt3

 

Resumen. Los Trastornos Ansiosos en niños y adolescentes, son una de las patologías en salud mental de mayor prevalencia en este grupo etario. Su oportuno diagnóstico y tratamiento, es de vital importancia debido al deterioro significativo en el funcionamiento que provoca y al hecho de que aumenta el riesgo de presentar, en la vida adulta, trastornos ansiosos y depresivos. Este artículo tiene como finalidad presentar una revisión actualizada de las estrategias de intervención en los Trastornos Ansiosos en niños y adolescentes.

Palabras clave: Trastornos Ansiosos, intervención, niños y adolescentes.

 

Abstract. Anxiety Disorders in children and adolescents are one of the most prevalent mental disorders in this age group. Their early recognition and treatment are vital due to the significant deterioration in daily functioning, and the fact that they increases the risk of presenting anxiety and depressive disorders later, in adulthood. This article aims to present a review of up to date intervention strategies in Anxiety disorders in children and adolescents.

Keywords: Anxiety Disorders, interventions, children and adolescents.

I. INTRODUCCIÓN

 

Los trastornos de ansiedad (TA) en niños y adolescentes comprenden: el trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada, fobias simples, fobia social, mutismo selectivo, trastorno de pánico y el trastorno por estrés postraumático.1 Aunque este último ya no forma parte del grupo de trastornos ansiosos en la clasificación DSM 5. En este trabajo se hará referencia a los síntomas generales de los TA, específicamente a los que corresponden al trastorno de ansiedad generalizada.

 

El objetivo general es presentar una revisión sobre las estrategias de intervención psicosociales y farmacológicas que han sido estudiadas y probadas como efectivas para el tratamiento de estos trastornos. Además se presentan otras estrategias que se están estudiando en este grupo etario.

 

II. MÉTODO

 

Se realiza revisión bibliográfica narrativa de la literatura científica mediante una búsqueda en la base de datos Medline buscando artículos comprendidos entre 2002 y 2013. Se utiliza los términos MeSH: Anxiety Disorder, child, adolescent, treatment. Además se revisaron manuales de texto específicos al tema.

 

III. RESULTADOS

 

Los TA se definen como la actitud de espera frente a algún evento terrible que va a suceder, produciendo síntomas somáticos, conductuales o actitudes anticipatorias, dependiendo del nivel cognitivo, cuyo desencadenante puede ser cualquier hecho interno o externo. Esta sintomatología se presenta fuera de lo esperado según la etapa evolutiva y/o produce un deterioro significativo en el funcionamiento del individuo.2 Los TA son cuadros psiquiátricos frecuentes y predicen un riesgo aumentado de presentar posteriormente trastornos ansiosos y depresivos.3 La comorbilidad más común es con depresión (15,9 – 61,9%) y trastornos externalizantes (TDAH – TOC: 16,7 - 36,4%).4

 

Se estima que a nivel mundial, la prevalencia de cualquiera de los trastornos ansiosos (asociados a discapacidad) sería entre un 5-10%.5 A nivel nacional se encontró que un 8,3% de los niños y adolescentes presentan trastornos ansiosos con limitación funcional. De ellos un 5,8% son hombres y un 11% corresponde a mujeres.6

 

En la etiología intervienen factores: genéticos, neuroquímicos, anatómicos, temperamentales y ambientales. En cuanto a la neuroanatomía intervienen estructuras como la amígdala, corteza prefrontal ventromedial, (evitación fóbica) tronco cerebral (ansiedad en el pánico) y porción cingulada del sistema límbico (ansiedad anticipatoria). Los neurotransmisores implicados más importantes son GABA, glutamato, serotonina y noradrenalina. Ante situaciones amenazantes, aumenta el glutamato y disminuye GABA, mientras que la serotonina produce un efecto contrario; las neuronas serotoninérgicas ejercen también una acción inhibitoria de las neuronas noradrenérgicas, que tienen un papel esencial en el desencadenamiento de la ansiedad y su mantenimiento.1

 

A. Modelos Explicativos

 

Se han propuesto diferentes modelos para comprender la ansiedad. El modelo biológico se basa estudios de agregación familiar, se ha visto que en padres con trastornos de ansiedad el 38% de los niños sufrirían también ansiedad y en niños con este trastorno, el 70% de los padres tendría miedos anormales (vs. 21,3% en grupo control). Lo que parece claro es que existiría en las familias una predisposición a la ansiedad (“Anxiety Proneness”), que sería una tendencia general hacia la ansiedad y a sentir miedo.4 Otros modelos plantean la relación con el ambiente explicando la ansiedad como resultado del condicionamiento directo a través de asociación existiendo un refuerzo positivo de la evitación, por observación o aprendizaje vicario donde es muy importante el modelo de conducta de los padres, teniendo en cuenta que el temperamento de los niños modula también la conducta de los padres y por transferencia de información sobre hechos o cosas que producirían ansiedad.4

 

El modelo del ambiente y de los padres, cobra especial importancia para la planeación del tratamiento,4 se ha visto que padres ansiosos son altamente críticos de la conducta de sus hijos, tienen menos consideración positiva, menos afecto, sonríen menos, son más críticos y “catastrofizantes”, es menos probable que fomenten la autonomía psicológica de sus hijos y presentarían menos calidez maternal o parental. Los niños con padres ansiosos pueden verse a si mismos y sentir que sus padres los ven como incapaces de manejar sus vidas.7

 

Probablemente el modelo más utilizado para entender y tratar la ansiedad es el “Modelo Tripartito” descrito por Lang en 1968.4 Desde entonces se han realizado adaptaciones de este modelo en el que se describen tres componentes que estarían relacionados entre sí y se afectarían los unos a los otros; Síntomas Fisiológicos (base biológica y de respuesta del individuo que modularía estos síntomas), pensamientos negativos y/o distrés subjetivo (cogniciones y emociones) y conductas de escape o evitación que reforzarían el ciclo y la respuesta de ansiedad.

El modelo psicodinámico explica que la ansiedad sería una manifestación de un conflicto entre diferentes instancias del aparato psíquico. Representaría una formación de compromiso o “negociación” psicológica entre deseos inaceptables o ambivalentes y mecanismos de defensa en respuesta a estos deseos. La ansiedad estaría provocada por aspectos inconscientes, por eventos vitales y por eventos sin significado aparente que el niño interpreta de manera distorsionada. Las dinámicas subyacentes comunes que se darían en los casos de ansiedad serían el miedo a la pérdida de figuras de apego, ambivalencia respecto a la autonomía, dificultades para experimentar o darse cuenta de la rabia y/o sentimientos ambivalentes hacia figuras de apego, conflictos sexuales cuando emerge la identidad sexual y autocastigos culposos a través de experimentar los síntomas de ansiedad per se.8

 

B. Consideraciones del Desarrollo para la Evaluación y el Tratamiento

Es importante tener en cuenta la cultura y la familia en que se inserta el niño. En primer lugar hay que diferenciar los temores normales del desarrollo y hacer un buen diagnóstico del impedimento funcional. Los niños pueden no entender sus miedos como irracionales o no reconocer la presencia y severidad de un trastorno emocional, tienen un desarrollo motor más inmaduro lo que afectará la expresión de la ansiedad, sus habilidades cognitivas están menos desarrolladas por lo que por ejemplo pueden confundir una medida de frecuencia (“muchas veces”) con una de severidad (“mucho”), tienen un reconocimiento, entendimiento y diferenciación de estados emocionales más pobre y no poseen la perspectiva para ver el estado emocional como modificable. Además hay que considerar que los niños tienen mayor variabilidad en cuanto a la motivación al tratamiento y pobre orientación al futuro.4

En todos los tratamientos de TA en niños y adolescentes, se debería tener en cuenta el sueño, debido a que el 95% de los menores con trastorno de ansiedad, presentan alguna forma de trastorno del sueño, tienen peor calidad del sueño y a pesar de esto, reportan menos problemas de sueño.4,9 La presencia de un problema de sueño en un niño con TA se asociaría a formas más severas de ansiedad y características únicas de impedimento, además la pérdida de sueño en niños y adolescentes es más crítica que en la edad adulta.4

C. Evaluación

 

La evaluación de los trastornos de ansiedad en niños, tiene que tomar en cuenta diferentes informantes tanto para las entrevistas como para la aplicación de instrumentos diagnósticos. Se debería contar con información de los padres y profesores a quienes además de realizar una entrevista clínica, se les puede pedir completar cuestionarios como el, BASC-2 o CBCL, este último estandarizado en Chile. Los niños y adolescentes pueden completar cuestionarios específicos de ansiedad como la Escala de ansiedad en niños y adolescentes (AANA) validada en nuestro país, que es un instrumento útil por ser breve y de fácil aplicación.

 

D. Tratamientos Psicosociales

 

Dentro de los tratamientos psicosociales de la ansiedad, la forma de tratamiento que tiene más evidencia10 y se cataloga como “probablemete eficaz” por el NREPP en EEUU (National Registry of Evidence Based Programs and Practices) y por la división 53 de la Asociación Americana de Psicología, APA, (American Psychological Association, división psicología clínica infanto juvenil) es el Tratamiento Cognitivo Conductual (TCC). Ver TABLA 3. En una revisión Cochrane de 2013 (actualización de una previa de 2005 en que con TCC 56% de los pacientes mostraron remisión de síntomas frente a 28,2% del grupo control y no encuentran evidencia de que una forma de TCC sea más efectiva que otra), tomaron 41 estudios (N=1806) de sujetos con ansiedad leve o moderada y concluyeron que la TCC es efectiva para el tratamiento de los TA en niños y adolescentes y que no hay suficiente evidencia para determinar si es más efectiva que otras formas activas de tratamiento o que medicación.11

Tomando como base el modelo tripartito de ansiedad, las estrategias fundamentales de un tratamiento cognitivo conductual eficaz son la psicoeducación, relajación, re-estructuración cognitiva, resolución de problemas, tareas de exposición y prevención de recaídas12. (Tabla 1). Se recomienda que los padres participen activamente, especialmente en el tratamiento de los niños. Muchas veces los padres caen en una “trampa protectora”, favoreciendo la evitación y reforzando así la ansiedad. Con los padres se requiere trabajar entregándoles estrategias de manejo de refuerzos y contingencias, extinguiendo comportamientos excesivamente ansiosos, enseñándoles técnicas de afrontamiento de su propia emocionalidad/ansiedad, nuevas estrategias de comunicación familiar y estrategias de resolución de problemas.13

 

Tabla 1: Elementos Clave del Tratamiento Cognitivo Conductual para Trastornos de Ansiedad12

I. Psicoeducación

- Compartir factores claves sobre la naturaleza adaptativa de la ansiedad y sus expresiones típicas. Replantear ansiedad como un instrumento útil que requiere manejo pero no eliminación.

- Distinguir las primeras señales de ansiedad

- Adquirir herramientas para identificar y distinguir atribuciones erróneas

- Alertar sobre el efecto desorganizador de la ansiedad

II. Relajación / Manejo Somático

- Relajación muscular profunda, respiración profunda.

- Aprender que las reacciones de ansiedad no son completamente automáticas, impredecibles y fuera de control.

III. Re-Estructuración Cognitiva

- Comprender conexión entre pensamientos, sentimientos y conducta y reconocer patrones de pensamiento y autoverbalizaciones (TA: interpretan situaciones más peligrosas de lo que realmente son con expectativas negativas de desenlace).

- Algunas preguntas claves para trabajar: “¿Cuál podría ser otra manera de pensar sobre esto?”, “¿Cuál es la evidencia? (diferenciar “hechos” de “pensamientos o creencias”)”, “¿Qué probabilidad hay que ocurra?... ¿Vale la pena preocuparse tanto?”, “¿Qué es lo peor que podría pasar?”

IV. Entrenamiento en Resolución de Problemas

- Tomar un rol activo, adquiriendo habilidades para afrontar el estrés.

- Identificar concretamente el problema, pensar posibles soluciones, evaluarlas y probarlas.

V. Tareas de Exposición

- Experiencias sistemáticas jerarquizadas, imaginadas o en vivo, con la situación temida.

- Son más efectivas si son prolongadas, llevadas a cabo en situaciones reales y si se generalizan practicando fuera de la sesión.

- Situación temida se soporta hasta que la ansiedad reduzca al menos en un 50% y se deben repetir hasta considerarse aburridas.

VI. Prevención de Recaídas

- Aprender estrategias para mantener los logros

- Participación activa en exposiciones “Exposición como estilo de vida” frente a la evitación (Padres también deben aprender esto)

a) “Coping Cat” / “El Gato Valiente”

Este programa fue desarrollado para el tratamiento de los Trastornos Ansiosos en niños y adolescentes entre 7 – 13 años, por el investigador Phillip Kendall y traducido a la lengua española por la psicóloga Romina P. Kosovsky.

 

Es una intervención terapéutica acorde con la práctica basada en la evidencia, que ha sido evaluada en numerosos ensayos clínicos aleatorios y con estudios de seguimiento llevados a cabo en Estados Unidos y Australia.14

 

Se basa en un manual con un enfoque cognitivo-conductual, que consta de un programa de 16 sesiones (una semanal), para el tratamiento principalmente de los siguientes trastornos:

-Trastorno de Ansiedad Generalizada

-Trastorno de Ansiedad por Separación

-Fobia Social

 

El objetivo principal es enseñar a los niños a reconocer los primeros signos de ansiedad no deseada y utilizarlos como punto de partida para el uso de estrategias de manejo de la ansiedad.15

 

Consta de 2 fases:

1) Fase de Entrenamiento: esta fase dura 8 sesiones e integra 4 conceptos centrales: 1º reconocimiento de emociones, reacciones corporales y reacciones específicas a la ansiedad, 2º se entrena a usar las reacciones físicas como “pistas” de la presencia de ansiedad, 3º aprender a reconocer y modificar su “diálogo interno” ansioso a un diálogo interno de afrontamiento y desarrollar planes para afrontar su ansiedad de manera más efectiva, 4º auto-evaluación y recompensa, incluso por éxitos parciales.

Estos conceptos se reúnen en un plan de 4 pasos para afrontar la ansiedad, que se han denominado con el acrónimo: TEMOR

T ienes miedo?

E speras que algo

M alo pase?

O peraciones que ayudan

R esultados y recompensas

 

2) Fase de Práctica: consta de 8 sesiones y está dedicada a la aplicación y práctica de los nuevos conocimientos y habilidades en situaciones que provoquen cada vez más ansiedad. Se utilizan las mismas estrategias de entrenamiento: modelo de afrontamiento, actividades de juego de roles y asignaciones de tareas DQP (demuestro que puedo). Las situaciones que se le presentan al niño son diseñadas individualmente en base a los miedos y preocupaciones propias.

 

Las primeras sesiones incluyen exposición imaginada, asociada a situaciones de bajos niveles de ansiedad, seguidas por experiencias en vivo, reales, en situaciones de bajo estrés. En las próximas sesiones se repite este proceso en situaciones cada vez más estresantes, ayudándole a manejar sus habilidades.

 

La última sesión incluye la filmación de un “comercial”, acerca del manejo de la ansiedad.

 

El manual debe ser usado como guía y no como estructura rígida. Si bien el enfoque es estructurado, es necesario contar con habilidades clínicas y flexibilidad por parte del terapeuta para individualizar el programa en base a las necesidades de cada niño.

b) FRIENDS

El programa FRIENDS (en Español: AMISTAD), en formato grupal e individual creado por Shortt, Barret y Fox (2001) también cuenta con amplia evidencia, se basa en técnicas de la TCC y entrenamiento en habilidades familiares. En grupo se considera un tamaño efectivo 10 niños y se trabaja con 10 sesiones semanales de una a una hora y media más dos sesiones de refuerzo al mes y a los tres meses. También se tienen dos sesiones con los padres de 2 horas y los últimos 20 o 30 minutos de cada sesión pueden participar los padres y hermanos. Existen programas especiales para niños entre 4 y 7 años (“Fun Friends”, Barret 2007), entre 8 y 11 años (Friends for life: children, Barret, 2004) y entre 12 y 16 años (“Friends for life: Youth”, Barret, 2005). Los puntos clave de cada fase del tratamiento FRIENDS original se muestran en la Tabla 2.16

 

c) Terapia Familiar basada en el Apego (TFBA). (Attachment Based Family Therapy. ABFT)

La Terapia familiar basada en el apego ha demostrado tener eficacia en el tratamiento de adolescentes deprimidos y se está ampliando su uso a otros trastornos. Se trabaja con la familia de adolescentes entre 13 y 17 años en sesiones de 60 a 90 minutos durante 12 a 16 semanas. El objetivo es disminuir las interacciones familiares que contribuyen a los trastornos psiquiátricos en los niños. La TFBA incluye aspectos adicionales a los trabajados por otras estrategias, el foco está en hacer más flexibles apegos muy rígidos, tratar y negociar conflictos familiares y ayudar a los padres a promover la autonomía de los adolescentes siendo menos sobreprotectores y controladores.13,17

 

d) Otros tratamientos

Existen otras estrategias de intervención sobre las que se está investigando su uso en TA y que podrían tener buenos resultados en el tratamiento.

 

Psicoterapia Psicodinámica Breve CAPP: es una forma de intervención manualizada y de tiempo limitado, entre 20 y 24 sesiones, con dos sesiones por semana, para niños entre 8 y 16 años. Se focalizan en la relación terapéutica, función reflexiva, mecanismos de defensa y fantasías.8

Protocolo Unificado para el tratamiento de trastornos emocionales: es una forma de tratamiento en desarrollo que busca tratar los elementos comunes en la presentación de síntomas de los trastornos emocionales en adolescentes, en particular depresivos y ansiosos. El foco estaría puesto en la regulación emocional.18

 

CBT Focalizado en Emociones: debido a que los niños con TA tendrían más dificultades para reconocer y regular sus emociones. Esta intervención propone combinar técnicas cognitivo conductuales clásicas integrando estrategias relacionadas con las emociones que permitan entenderlas y regularlas de mejor manera.19

 

Interacción Padres-Hijo/a CALM: Es una adaptación de la terapia “Parent Child Interaction Therapy” (PCIT), se utiliza para el tratamiento de niños entre 2 y 8 años. Utilizando componentes de la terapia de juego, se realizan sesiones de entrenamiento en vivo en que el terapeuta entrega instrucciones por un audífono a los padres. La base es la atención positiva (“Ignorar Activo” de conductas no deseadas y refuerzo positivo de conductas esperadas), comunicación efectiva, resolución de problemas y consistencia en las intervenciones. Para los trastornos de ansiedad el énfasis se pone en la exposición a situaciones temidas. Los pasos que tienen que seguir los padres serían: describir la situación temida, aproximarse a la situación temida, dar órdenes directas para que el niño se acerque también y dar atención selectiva a la conducta del niño.20

 

Escolares: Cool Kids y Skills for Academic and Social Success SASS: Son programas grupales que se realizan en los colegios con niños que están diagnosticados de TA. Cobra importancia porque los niños con TA muchas veces pasan desapercibidos y son el grupo con trastornos mentales que menos posibilidad tiene de recibir tratamiento, por lo que el colegio puede ser buena fuente de identificación de problemas y de tratamiento. El programa Cool Kids son 8 sesiones de 1 hora cada una y el programa SASS, 12 sesiones de 40 minutos. Además incluyen sesiones con los padres y profesores.21

 

Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (Mindfulness Based Cognitive Therapy MBCT) combina técnicas de TCC y Mindfulness (meditación y aceptación) y se considera como una terapia potencialmente efectiva en un estudio de 11 sujetos adultos22 y promisoria en una revisión de 31 estudios23 para síntomas depresivos y ansiosos. Falta investigación en niños y adolescentes.

 

E. Farmacoterapia en Trastornos Ansiosos en Niños y Adolescentes

 

Actualmente, la terapia cognitivo-conductual y los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) se consideran tratamiento de primera línea para los trastornos de ansiedad en niños.24 Los ISRS, son el tratamiento farmacológico de 1º línea en los Trastornos Ansioso que presentan una intensidad moderada-grave o cuando ha fracasado la psicoterapia.25

 

La mayoría de los estudios que han evaluado la farmacoterapia en trastornos ansiosos en niños y adolescentes han utilizado Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina, por la seguridad de su administración y pocos efectos adversos. Uno de los estudios más importantes en esta materia es el Estudio Multimodal de Ansiedad en la Niñez (CAMS). Este estudio comparó la eficacia de (i) una intervención basada en TCC manualizada, por sí sola (ii) sólo uso de sertralina, (iii) píldora de placebo y (iv) TCC combinado con sertralina, en 488 niños y adolescentes con un diagnóstico primario de trastorno de ansiedad por separación (SAD), fobia social (SOP) y / o trastorno de ansiedad generalizada (TAG), encontrando que, a pesar que todos fueron más eficaces que el placebo, la mayor efectividad (81%) se obtendría con el tratamiento combinado de fármaco más psicoterapia.24

 

Los fármacos más utilizados en los principales trastornos ansiosos de la infancia y adolescencia son:

- Trastorno de Ansiedad Generalizada: Setralina en dosis aproximada de 50 mg/d, ha mostrado mejora significativa en la sintomatología ansiosa, al igual que Fluoxetina en dosis de 5-40 mg/d 26

- Fobia Social: Paroxetina, fue evaluada en un estudio multicéntrico controlado, mostrando mayor efectividad que placebo en niños y adolescentes con fobia social (78% vs 38.3% respectivamente).25 La Venlafaxina también mostró reducción de los síntomas de ansiedad social en comparación con placebo (56% vs 37%).25

- Trastorno de Ansiedad por Separación: una revisión de la literatura27 indicó que había inconsistente apoyo de la eficacia de antidepresivos tricíclico en niños con ansiedad de separación.

 

Finalmente, aunque ha habido algunos informes sobre el uso de las benzodiazepinas en niños ansiosos27, el perfil de eficacia y seguridad de los ISRS debilitan la consideración de las benzodiacepinas.

 

IV. DISCUSIÓN

 

Los trastornos ansiosos en niños y adolescentes son una patología relevante debido a su alta prevalencia en esta población. Además de las consecuencias negativas que puede provocar en el niño y la persistencia que puede generar la patología en el adolescente o incluso vida adulta, hay que considerar que frecuentemente la ansiedad se presenta con anterioridad a la aparición de cuadros depresivos.1

 

En cuanto a los tratamientos, el tratamiento cognitivo conductual ha sido el más estudiado, existen terapias manualizadas que han sido probadas como eficaces y efectivas en diferentes estudios y con distintas poblaciones. Dentro de este tratamiento, se incluyen elementos de psicoeducación, relajación, re -estructuración cognitiva, entrenamiento en resolución de problemas, tareas de exposición y prevención de recaídas. Probablemente el componente principal son las exposiciones.28 Actualmente se están desarrollando nuevas estrategias de tratamiento que aparecen como prometedoras. El tratamiento farmacológico recomendado para los trastornos de ansiedad generalizada es el uso de IRSS.

 

REFERENCIAS

 

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Intervenciones Terapéuticas en Depresión de Niños y Adolescentes

 

Therapeutic Intervention in Child and Adolescent Depression

 

Nadia Guajardo Moreno1, Antonia Olivari Luengo1, Marcela Larraguibel Quiroz2.

 

 

 

 

 

Resumen. La depresión en niños y adolescentes tiene en Chile una prevalencia de 5,1%(7). Su manejo debe considerar una perspectiva contextual, incorporando a los diferentes actores en el proceso terapéutico. Independiente del nivel de gravedad, es fundamental realizar psicoeducación y acompañamiento, frecuentemente se deben agregar psicoterapia, farmacoterapia o ambas.

En prescolares, no están avalados los antidepresivos, siendo de primera línea de tratamiento la psicoterapia, debiendo incluir a los cuidadores principales.

En escolares destaca la terapia cognitivo conductual (TCC) como efectiva, donde las intervenciones van dirigidas al niño y sus cuidadores. El uso de psicofármacos se evalúa individualmente, reservándose para casos graves o comórbidos, privilegiándose los ISRS que poseen mayor evidencia de eficacia y seguridad.

En adolescentes aumenta la prevalencia de Depresión, para su manejo destacan la TCC individual y grupal, la Terapia psicoanalítica y la interpersonal. Los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS) son de primera línea, considerando que su combinación con psicoterapia es más efectiva y segura que la farmacoterapia sola.

Palabras Clave: Depresión, Infantil y Adolescencia, Intervención Terapéutica, Salud Mental.

Abstract. Child and adolescent depression in Chile has a prevalence of 5.1%. Its treatment must consider an environmental perspective, and it must include all the participants in the therapeutic process. It is always fundamental to psychoeducate and to give support, and it can be necessary to add psychotherapy, pharmacological therapy, or both.

There is no evidence for the use of antidepressants in preschool age children, where the standard treatment is psychotherapy, which must include the main caregivers.

Cognitive Behavioral Therapy is used in school age children, with its interventions directed to the child and his/her caregivers. The need for using drugs is assessed individually, and is preferred in severe cases or ones with comorbid diagnoses. The preferred group of drugs are the most effective and safe SSRIs.

The prevalence of depression increases in adolescence, and in this age group there are several types of psychotherapy which can be used: individual or group Cognitive Behavioral Therapy, psychoanalytic therapy and interpersonal therapy. SSRIs are the standard treatment, and are considered most effective and safest when in combination with psychotherapy.

Key words: Depression, Children and Adolescents, Therapeutic Intervention, Mental Health.

INTRODUCCIÓN

 

Definición

 

La melancolía fue descrita por primera vez por Hipócrates, en el siglo XVIII recibiendo este síndrome el nombre de depresión, manteniéndose hasta las clasificaciones actuales.

 

La mirada categorial del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) incluye dentro de los Trastornos depresivos (TD) distintos diagnósticos: trastorno depresivo mayor (TDM), distimia, TD asociados al consumo de sustancias, TD asociados a enfermedad médica y trastorno depresivo no especificado (TD NOS). Si bien estos diagnósticos se mantienen dentro de la categoría de TD en el DSM 5 es importante destacar que éste presenta cambios sustanciales, ya que por un lado separa completamente los TD de los Trastornos Bipolares, pero además incluye en este apartado dos nuevas entidades: el Trastorno Disfórico Premenstrual y el Trastorno de Desrregulación Perturbador del Estado de Ánimo.1

 

En niños y adolescentes el TDM se caracterizan por la presencia persistente de profunda tristeza o irritabilidad, anhedonia, cambios en los ritmos biológicos y el funcionamiento cognitivo, aislamiento social, desesperanza, sentimientos de culpa y pensamientos o conducta suicida, que alteran el normal funcionamiento. Cuando el inicio es previo a la adolescencia se ha visto mayor asociación con psicopatología parental, problemas familiares, dificultades neurocognitivas y mayor comorbilidad emocional y conductual.2

 

Dimensionalmente se visualiza un continuo en la sintomatología depresiva, en uno de los extremos, según curso y severidad, encontramos al Trastorno Adaptativo con síntomas depresivos, que se presenta en relación a un estresor, posee un curso autolimitado e intensidad leve a moderada. En el centro encontramos el TDM y los TD NOS, que cumplen completa o parcialmente los criterios de depresión respectivamente. En el otro extremo del espectro están la Distimia y Depresión Doble, cuya característica común es la cronicidad del cuadro. La Distimia posee una duración de al menos un año e intensidad moderada, la Depresión Doble es un cuadro más severo, donde sobre la Distimia se agrega un TD. Finalmente como el cuadro más severo del espectro, encontramos la Depresión psicótica, que presenta alucinaciones catatímicas y delirios con contenido depresivo o paranoideo.1,2,3

 

Epidemiología

 

Los TD tienen una alta prevalencia a nivel mundial y son una causa creciente de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). Para el año 2020 se espera que sean la segunda causa de (AVAD), luego de la enfermedad coronaria isquémica.4 A nivel mundial, las tasas de prevalencia anual en niños y adolescentes van del 1 al 8 %.5 Comienza a menudo en la etapa adolescente, con una incidencia acumulada a los 19 años de 21 a 28%.6

 

En Chile, un reciente estudio poblacional muestra que la prevalencia total anual de trastornos del ánimo en niños y adolescentes es de 5,1 %, con un 5,1% para TD y 0,1% para Distimia. En concordancia con los datos internacionales, existen diferencias significativas por sexo y edad, encontrándose mayor prevalencia en mujeres, con un 7,1% en comparación con 3,2% en hombres y adolescentes, con un 7% comparado con 3,5% en niños.7 Socio demográficamente se observaron factores de riesgo para Trastornos del ánimo, como sexo femenino, etapa adolescente, percepción de disfunción familiar, antecedentes de psicopatología familiar y vivir con un solo padre.7

 

La depresión es una de las mayores causas de morbilidad a lo largo de la Adolescencia, siguiendo frecuentemente un curso crónico, recurrente y episódico.8 Estos pacientes presentan además disfunción en diversas áreas: académica, familiar, social, enfermedad física e intentos de suicidio.8

 

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

 

La entrevista psiquiátrica es el “gold standard” para el diagnóstico de depresión, además se han desarrollado múltiples instrumentos de apoyo diagnóstico.3

 

Las entrevistas estructuradas más conocidas y validadas internacionalmente son: Diagnostic Schedule interview for children (DISC), validada en su cuarta versión en Chile (DISC IV) y Composite International Diagnostic Interview (CIDI) no validada en Chile.3,9

 

Las entrevistas semiestructuradas deben ser aplicadas por personal clínico altamente calificado y dentro de ellas podemos mencionar: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS), Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA), The Preschool Age Psychiatric Assessment (PAPA) y Children’s Depression Rating Scale- Revised (CDRS-R).3 Ninguna validada en Chile.

 

Las encuestas de Auto-reporte no requerieren personal capacitado y poseen gran fidelidad en la cuantificación de síntomas internalizantes, experiencias internas y pensamientos. Algunas son Mood and Feelings Questionnaire (MFQ), Chidren’s Depression Inventory (CDI), Beck Depression Inventory (BDI), Reynolds Adolescent Depression Scale (RADS), the Preschool Feelings Checklist y Hamilton Depression rating Scale (HDRS). Sólo el CDI y BDI están validadas en Chile en población infantojuvenil y la escala Hamilton, en adultos.

 

INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS

 

Psicoeducación

 

La Psicoeducación (PSE) corresponde a los procesos intencionales de instrucción, formación y perfeccionamiento psicológico del paciente y su familia sobre el conocimiento y autocuidado permanente de los aspectos más relevantes de la enfermedad. Se realiza en conjunto con el médico, la familia y la comunidad.10 El paciente y su familia se informan, comprenden, orientan y se comprometen de manera funcional en el proceso de apoyo para el abordaje de su patología.11

 

Generalmente es complementaria a otras intervenciones terapéuticas, siendo central en patologías leves.

 

En Chile, dentro del programa de Garantías Explícitas en Salud (GES), para depresión en personas mayores de 15 años, se sugiere la PSE como complemento en el manejo de todas las depresiones leves, moderadas y graves, además de la prevención de recaídas y recurrencias.12

 

Modelo psicoanalítico

 

Un meta análisis sobre psicoterapia breve con modelo psicodinámico, evaluó 11 estudios, con 665 pacientes, menores de 18 años, con una terapia de 40 sesiones de duración como máximo. Se comparó esta intervención con otro método y con ninguno. Sólo 1 de los 11 estudios fue realizado en pacientes con Trastorno del Ánimo. La evidencia sugiere que la terapia sería efectiva para un amplio número de trastornos incluyendo los Trastornos del ánimo y sus resultados se mantendrían en el tiempo, sin embargo la heterogeneidad entre los análisis no permite entregar una conclusión categórica sobre su efectividad.13

 

Los terapeutas psicodinámicos proponen esta orientación como la de elección en adolescentes deprimidos, con dificultades crónicas, complejas y comorbilidades. Este modelo pone énfasis en el apoyo del proceso de desarrollo, más que enfocarse en la disminución de los síntomas. Se presta atención a los fenómenos inconscientes y se trabaja con ellos.

 

Modelo Cognitivo Conductual

 

Pre escolares

Respecto al tratamiento de ansiedad y depresión en preescolares, existen varios reportes de casos, sin embargo escasa investigación empírica. En la literatura se encuentra publicado un estudio en relación al modelo el modelo Parent Child Interaction Therapy - Emotion Development (PCIT-ED). Este modelo se diseñó para potenciar la calidad de la relación padres-hijos y enseñarle a los padres como ser consistentes y poner límites. Se realiza en 2 módulos, en uno el niño dirige la interacción, donde se le ayuda al padre a seguir al hijo en el juego, entregarle valoraciones positivas e ir potenciando la relación y otro módulo donde el padre dirige la interacción, en el cuál se le enseña a ser firme de una manera no punitiva. Se basa en la diada, siendo el padre apoyado en forma inmediata por el terapeuta quien entrega indicaciones a través de un audífono, con tareas entre sesiones, lo que permite tener beneficios a largo plazo. Existe además un módulo de Desarrollo Emocional, enfocado en la competencia emocional y la regulación emocional. Un estudio randomizado controlado (ERC), mostró beneficios en el reconocimiento y control de las emociones en los niños y diminución del estrés en los padres.15

 

Se ha planteado el probable beneficio de tratar exclusivamente a los padres para el manejo de preescolares con Trastorno Ansioso (TA) o del ánimo. Estudios sugieren que el tratamiento de madres deprimidas mejora la depresión en los niños, pero otros muestran que es insuficiente para tener resultados.15

 

Los fármacos en los preescolares no se usan de primera línea, no hay evidencia respecto a su eficacia, seguridad, efectos en el crecimiento y desarrollo. Tampoco existen fármacos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para tratamiento de ansiedad o depresión en menores de 6 años.15

 

En preescolares con TA o TD, se plantea que antes de iniciar un tratamiento se realice una evaluación clínica comprensiva, incluyendo la observación directa del niño, y el reporte de cuidadores. La psicoterapia es el tratamiento de primera línea, el niño debe ser objeto de tratamiento por sí mismo y el cuidador principal, debe estar involucrado de manera central.15

 

Escolares

El Programa FRIENDS for life fue desarrollado en Australia por Barret en 1996, como una intervención familiar para el tratamiento de niños con Ansiedad y Depresión.16 Posteriormente se aplicó como intervención grupal y estrategia preventiva, siendo aplicado en diversos formatos en más de 20 países y 17 idiomas, aplicado incluso por profesores.17 al 25 Múltiples estudios, con elevado nivel de evidencia, avalan su efectividad y aplicabilidad a corto, mediano y largo plazo, especialmente en la disminución de síntomas ansiosos.17 al 24 Es recomendada por la OMS para prevención y tratamiento de Ansiedad y Depresión en niños y adolescentes.4 Su versión en español fue desarrollada en México con el nombre de AMISTAD y en Chile está comenzando a aplicarse.26

 

Incluye sesiones parentales y actividades entre las sesiones. Fomenta el desarrollo de habilidades sociales, cognitivas y emocionales en forma dinámica, con un formato estructurado, donde el facilitador debe propiciar un ambiente cálido, de cooperación y respeto entre los participantes, utilizando el refuerzo positivo y el elogio descriptivo como elementos centrales para modelar el comportamiento, alentándolos a superarse. En cada sesión hay un foco central a desarrollar (Tabla 1), además se realiza un repaso de la sesión anterior y de las actividades desarrolladas en casa.

Existen cuatro adaptaciones para etapa pre escolar, escolar, adolescentes o adultos. El facilitador debe capacitarse y cuenta con manuales de trabajo.

Tabla 1: Foco a desarrollar en las Sesiones del Programa

  1. 1) Conociéndonos

Diversidad

  1. 2) Sentimientos

Reconocimiento emocional y empatía

  1. 3) Relajación

Señales corporales y Autorregulación

  1. 4) Pensamiento rojos y verdes

Auto conversación útil y no útil

  1. 5) Cambio pensamientos

No útiles a útiles

  1. 6) Planes para afrontar

Estrategias de resolución de problemas

  1. 7) Ejemplos modelo

Aprendamos de ellos y construyamos equipos de apoyo

  1. 8) Plan para resolver problemas

Utilicemos los 6 pasos

  1. 9) Aplicación habilidades de Amistad

Usémoslas para ayudarnos a nosotros mismos y a otros

  1. 10) Repaso y fiesta

Has trabajado bien, Prémiate!!

Preadolescentes

Programa de Tratamiento ACTION

Intervención grupal (2 a 5 niños) a nivel escolar para niñas con diagnóstico de Depresión y sus cuidadores, aportando ventajas como compartir su experiencia con otros que están viviendo una situación similar, construir lazos de amistad, mejorar habilidades sociales y ayudarlas a desarrollar confianza en las relaciones interpersonales.27

 

Comprende sesiones grupales según el nivel de desarrollo de las participantes y sesiones de entrenamiento parental con el mismo terapeuta.27 Posee seis componentes centrales (Tabla 2) y busca construir creencias nucleares de ser querible, valiosa y eficaz, promoviendo la activación conductual a través de un “diario de actividades positivas”. Esto les ayuda a redireccionar la atención hacia los eventos positivos que ocurren en sus vidas, a través del automonitoreo y registro de éstos eventos, activándolas para involucrarse en actividades divertidas y terapeuticas que les permitan encontrar y mantener nuevas creencias, más adapatativas. El entrenamiento parental (EP) tiene como objetivos centrales ayudar a los padres a desarrollar estrategias que les permitan crear un ambiente contenedor que envíe mensajes positivos a su hija.27

 

Este programa ha demostrado ser efectivo en muestras relativamente grandes, en población de diversas razas y nivel socioeconómico.28 Un Estudio ERC con 159 niñas divididas en tres grupos (ACTION solo, ACTION + EP y control) con seguimiento a 5 años, mostró que ACTION con o sin EP fue más efectivo que el grupo control, sin diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento. Un 80% de los pacientes no cumplía criterios de Depresión al término de la intervención, los beneficios se mantuvieron a un año de seguimiento y mostraron mejoría en TA comórbidos.29

 

Adolescentes

 

Tratamiento Grupal: Adolescents coping with depresión (CWDA) o Curso de afrontamiento de la depresión para adolescentes (CADA).

Programa basado en tres modelos teóricos, el Modelo de Aprendizaje Social, que considera a la depresión como resultado del aprendizaje de comportamientos y respuestas desadaptativas que interactúan con el riesgo biológico y hereditario del individuo. El Modelo de Depresión de Beck, que postula la existencia, subyacente al trastorno, de creencias automáticas, altamente negativas y poco realistas, que conducen a la persona a interpretar situaciones ambiguas como negativas y pesimistas. Y el Modelo multifactorial de Lewinson, que considera la existencia de múltiples vías de establecimiento y recuperación de la Depresión.30

 

La Intervención se realiza en grupos mixtos de 6 a 10 adolescentes, de 13 a 18 años con diagnóstico de Depresión y/o Distimia, se excluyen los pacientes con Psicosis activa o Bipolaridad. Incluye un grupo parental paralelo de menor duración.30 Posee un alto nivel de evidencia, con 4 ERC que avalan su efectividad (31,32,33). Además podrían beneficiarse casos subsindromáticos, donde existen 2 ER que avalan su uso como enfoque preventivo.34

 

Metas y temas principales del tratamiento:

Programa multimodal que posee dos componentes centrales. Uno conductual que fomenta actividades placenteras y adecuadas a la edad, asociado a al uso de un diario del ánimo. Otro basado en Terapia cognitiva de Beck y terapia Racional emotiva, entrena habilidades sociales, de comunicación, reestructuración cognitiva, de negociación y resolución de problemas. Además se enseñan técnicas de relajación, pensamiento constructivo, establecimiento y cumplimiento de metas.30

 

Terapia cognitivo conductual (TCC) Individual: Pittsburgh Cognitive behavioral therapy (CBT) program

Según este modelo dos factores centrales estarían implicados en el inicio y mantención de la Depresión. Un factor intraindividual, dado por la propia vulnerabilidad cognitiva y biológica (Teoría Cognitiva de la Depresión, Beck 1979) y factores interpersonales o ambientales, destacando la presencia de eventos vitales negativos o incontrolables y conflictos o estrés familiar (depresión parental, conflicto parentofilial, divorcio, baja cohesión familiar y elevada expresión emocional). Estos últimos han sido asociados a desesperanza y apatía.35

 

Posee un formato individual y un componente PSE parental, requiere de un terapeuta altamente capacitado y un manual de tratamiento base. Los contenidos se centran en la PSE, activación conductual, distracción, relajación y regulación emocional, reestructuración cognitiva, desarrollo de herramientas de resolución de problemas e involucramiento parental.36

 

El estudio original de Brent incluye 107 pacientes con diagnóstico de Depresión y los randomiza en tres grupos: grupo TCC, grupo de tratamiento activo (terapia sistemática de comportamiento familiar) y un grupo control (terapia de apoyo no directiva), con seguimiento a 2 años. Los resultados mostraron disminución de la sintomatología depresiva, un 85% no cumplió criterios de Depresión y un 60% presenta remisión completa al término de la terapia en el grupo TCC.37 No se encontraron diferencias significativas a 2 años de seguimiento.38 Además demostró ser igualmente eficaz en pacientes con elevada suicidalidad, (64% de respuesta). Se encontraron además una serie de predictores de pobre respuesta al tratamiento, como alto grado de distorsión cognitiva, desesperanza, severidad del cuadro, mayor edad, curso crónico, recurrencias, conflicto parentofilial y depresión doble. 37

 

Depresión Resistente

Se ha demostrado que los adolescentes con depresión doble abandonan más la terapia y mayor severidad del cuadro al ingreso predice pobre evolución a 2 años de seguimiento.37

 

Estudio TORDIA (Treatment of Resistent Depression in Adolescents):

Realiza modificaciones al protocolo original TCC, en un grupo de pacientes que presentan Depresión Severa y clínicamente complicada, diversas comorbilidades, gran labilidad emocional y suicidalidad. Se re-estructuraron las sesiones en módulos y se mantuvo la flexibilidad necesaria para asegurar el aprendizaje de ciertas herramientas críticas, con un total de 12 sesiones.39

 

Incluye módulos de Intervención en crisis, con énfasis en aprendizaje de habilidades de resolución de problemas y herramientas de regulación emocional, y módulos de Resolución de Problemas Familiares (3 sesiones conjuntas), dado la importancia de los conflictos parento-filiales en la adherencia, recuperación y tratamiento de estos pacientes.36

 

Se incluyeron 334 Adolescentes con Depresión y ausencia de respuesta a Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS), los que fueron asignados aleatoriamente a 1 de 4 grupos: 1) Cambio desde Fluoxetina 40 mg o su equivalente a un segundo ISRS 2) Cambio a un segundo ISRS + TCC, 3) Cambio a Venlafaxina y 4) Cambio a Venlafaxina + TCC.

 

La Muestra estuvo constituida predominantemente por mujeres (70%), de raza blanca (82%), familias de ingreso medio, elevada suicidalidad (56%), comorbilidad (52%) y un promedio de 2 años con depresión, 17 semanas con ISRS y 8 sesiones de psicoterapia.39

 

Los resultados después de 12 semanas mostraron que el 55% de los pacientes con tratamiento combinado (TCC + cambio de antidepresivo) respondieron v/s 41% sólo con cambio de antidepresivos. Se encontraron diferencias significativas para TCC, no así para el cambio entre los distintos fármacos. Para esta muestra se identificaron dos moderadores robustos de pobre respuesta a CBT: Historia de Abuso y número de comorbilidades.39

 

Tratamiento de Depresión Adolescente Utilizando Psicoterapia Interpersonal

En los TD en adolescentes, existen múltiples factores etiológicos, donde la presencia de vulnerabilidad biológica y estrés ambiental juegan un rol importante.40

 

La Psicoterapia Interpersonal para Adolescentes Deprimidos (IPT-A), se basa en la Teoría Interpersonal de la Depresión, propuesta por Sullivan (1953) y la Teoría del Apego de Bowlby (1978).41,42 Para Sullivan, la salud mental depende de experiencias relacionales interpersonales positivas y para Bowlby, el ser humano tiene una tendencia innata a establecer vínculos interpersonales. En base a esto postulan que el inicio, curso y tratamiento exitoso de la Depresión, son influidos por las relaciones interpersonales del Adolescente (Figura 1). La depresión tendría así tres componentes: síntomas, funcionamiento social y personalidad. La IPT-A trabaja sobre los dos primeros y se focaliza principalmente en el presente.

 

Ha sido aplicado en formato individual, grupal y escolar, así como en forma preventiva y en adolescentes con comorbilidades como TA, déficit atencional y trastorno oposicionista desafiante. No está indicado en pacientes con ideación suicida activa, psicosis, trastorno afectivo bipolar, retardo mental y abuso de sustancias.40

Tres estudios concluyen que IPT-A es más eficaz que el tratamiento usual, monitoreo clínico y lista de espera, y tan eficaz como TCC.43,44,45

La intervención se desarrolla en tres fases, cada una de la cuales se focaliza en distintas áreas y habilidades (Figura 2).

A continuación se resume en la Tabla 3 las características de las intervenciones estructuradas para los TD en niños y adolescentes.

 

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

 

El iniciar tratamiento farmacológico ante un TD va a depender de la severidad y duración de los síntomas, el impacto en la funcionalidad, la presencia de comorbilidad, las preferencias del paciente y la familia, la historia familiar de respuesta a fármacos y el riesgo de suicidio. Se debe realizar una anamnesis, que incluya diferentes informantes lo que permite evaluar riesgos y beneficios.46

 

Se ha evaluado la respuesta de adolescentes a tratamiento no farmacológico. En 8 a 12 semanas, 30 a 50% de ellos responden a placebo más apoyo clínico con controles semanales, en depresiones leves a moderadas. Uno de cada cuatro adolescentes responde a 2 sesiones de intervención breve más manejo clínico estándar, el cual se refiere a PSE, escucha empática, reflejar, aconsejar y ayudar a la resolución de problemas generales, incentivar una adecuada higiene del sueño y alimentaria, actividad física y apoyo en el ámbito escolar. Debido a estos resultados se sugiere manejo clínico por 1 a 4 semanas previo al tratamiento farmacológico, en depresiones leves a moderadas.47

 

El estudio multicéntrico Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS), evaluó la efectividad de tratamientos establecidos para adolescentes con Episodio Depresivo Mayor (EDM). Participaron 439 pacientes entre los 12 y 19 años, con diagnóstico primario de EDM. Se dividieron en 4 grupos, con intervenciones de 12 semanas de duración: Fluoxetina sola, Terapia Cognitivo Conductual (TCC) sola, TCC más Fluoxetina y placebo. Las tasas de respuesta obtenidas fueron, Fluoxetina más TCC 71,0%, Fluoxetina sola 60,6%, TCC sola 43,2% y placebo 34,8%. Se evidencia, que el tratamiento combinado de Fluoxetina más TCC, es el más favorable considerando el riesgo beneficio en adolescentes con EDM.48 La ideación suicida disminuyó con el tratamiento, ésta fue menor con Fluoxetina sola que con terapia combinada. Los eventos suicidas fueron más frecuentes en quienes recibieron Fluoxetina sola (14,7%) comparados con terapia combinada (8,4%) o TCC sola (6,3%).49 En este estudio se concluye que en depresión moderada a severa, el tratamiento con Fluoxetina sola o en combinación con TCC, acelera la respuesta. El combinar TCC con farmacoterapia, aumenta la seguridad de la medicación. Así, la terapia combinada aparece como superior que la Fluoxetina o la TCC como tratamientos únicos en EDM en Adolescentes.49

 

La eficacia de los ISRS en los episodios depresivos en niños y adolescentes ha sido demostrada, con una tasa de respuesta entre 50 y 60%. Sin embargo no se ha demostrado que algunos antidepresivos, como Paroxetina, Venlafaxina y Mirtazapina superen al placebo en estas edades.50

 

Los fármacos de primera línea son los ISRS. Los Antidepresivos Tricíclicos (ATC), y los Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa son escasamente usados por su alto riesgo de efectos adversos y su toxicidad. No existen ATC aprobados por la FDA para el uso en EDM en Niños y Adolescentes.46

 

La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado, la Fluoxetina en depresión desde los 8 años, el Escitalopram para depresión desde los 12 años y si bien la Sertralina y Citalopram no han sido aprobados por la FDA, diversos estudios sugieren su uso. Paroxetina está relativamente contraindicada por su corta vida media, sintomatología de discontinuación y la alta asociación con ideación suicida.46,47

 

Para decidir el uso de un psicofármaco se deben tomar en cuenta los riesgos asociados, las reacciones adversas a medicamentos (RAM) y las interacciones medicamentosas. Algunos de las RAM menos graves, pero frecuentes, para los ISRS son: agitación o inquietud psicomotora, insomnio o somnolencia, cefalea, temblor, apatía, cambios en el apetito, aumento de peso, náuseas, diarrea, disfunciones sexuales. Efectos adversos potencialmente graves, pero poco frecuentes son: suicidalidad, riesgo de viraje a manía, síndrome serotoninérgico y síndrome de discontinuación.46

 

El 2004 la FDA, puso una advertencia en todos los antidepresivos, sobre la posible asociación entre su administración y el aumento de ideación suicida en niños y adolescentes.46,50 Como consecuencia de esta advertencia se diminuyó la prescripción de antidepresivos entre los años 2003 y 2005 en USA y Europa. Sin embargo, no hubo una disminución en el número de suicidios en niños y adolescentes, sino un aumento de suicidios consumados.47,50

 

Se ha demostrado que los ISRS no producen un aumento de los suicidios y que son eficaces en el tratamiento de la depresión, al contrario, si ésta no se trata adecuadamente, puede aumentar el riesgo de suicidalidad. Se recomienda vigilar al paciente al inicio del tratamiento con ISRS, por el riesgo de que presente activación o acatisia, que puede favorecer la conducta suicida si previamente presentaba ideación suicida.50 Esto debe ser explícitamente aclarado al paciente y su familia, y ellos deben aceptar el inicio del fármaco. Existen páginas en internet con información confiable al respecto, como www.medguide.org y www.parentsmedguide.org.

 

Cuando hay buena respuesta del cuadro depresivo al tratamiento farmacológico, la literatura sugiere mantener por 6 a 9 meses la misma dosis. En pacientes con alto riesgo de recurrencia o disfunción severa, se recomienda mantener el tratamiento por 1, 2 hasta 5 años. En pacientes con intolerabilidad debido a RAM o que no tienen respuesta a dosis adecuada de antidepresivos por 8 a 10 semanas se puede cambiar a otro ISRS o realizar terapia de aumentación (asociar un segundo fármaco). La literatura sugiere cambiar a otra familia de antidepresivos luego de 2 fracasos con ISRS.46

 

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN CHILE

 

En Chile la Depresión en mayores de 15 años, está incluida dentro del GES, esto implica que existen garantías a nivel de diagnóstico y tratamiento (acceso, oportunidad, protección financiera y calidad), a nivel público como privado. Se garantiza la confirmación diagnóstica, la evaluación y la elaboración de un plan integral de tratamiento.

 

La Guía GES de depresión del 2013, categoriza las intervenciones según nivel de evidencia.12 Dentro de las cuales podemos destacar las de Nivel de evidencia 1 y de grado de recomendación A (Tabla 4).

 

DISCUSIÓN

 

La depresión en niños y adolescentes debe considerar una perspectiva contextual, observando al individuo en su ecosistema e incorporando a los diferentes actores en el proceso terapéutico para obtener buenos resultados. En todos los niveles de gravedad es fundamental realizar PSE y acompañamiento, logrando respuesta en un número importante de episodios depresivos leves. Pero no en todas las depresiones leves, y rara vez en las moderadas y graves estas intervenciones son suficientes, debiendo sumarse psicoterapia, farmacoterapia o su combinación.

 

En prescolares, no está avalado el uso de antidepresivos, siendo de primera línea la psicoterapia, que debe incluir intervenciones con los cuidadores principales para cambiar los patrones de interacción familiar, además del trabajo individual con el niño.

 

En escolares existen diferentes terapias efectivas en el tratamiento del TD, destacando, por su mayor nivel de evidencia, la TCC. Debe ser realizada por profesionales entrenados con técnicas específicas y las intervenciones van dirigidas tanto al niño como a sus cuidadores principales. El uso de psicofármacos debe ser evaluado individualmente, reservándose para aquellos de mayor gravedad o que presentan comorbilidad con TA. Es importante privilegiar el uso de ISRS que poseen mayor evidencia de eficacia y seguridad, y realizar una lenta titulación para disminuir el riesgo de RAM.

En la adolescencia aumenta la prevalencia de TD y existen diversos modelos terapéuticos, que teniendo en cuenta el proceso evolutivo del individuo más su red interaccional, han demostrado efectividad. Dentro de ellos, destaca la TCC a nivel individual y grupal, la Terapia psicodinámica y la Interpersonal. El uso de fármacos favorece una pronta recuperación. Los ISRS que poseen mayor evidencia de eficacia y seguridad en adolescentes son Fluoxetina, Escitalopram y Sertralina, sin embargo se ha demostrado que la combinación de fármacos y psicoterapia es más efectiva y segura que la farmacoterapia por sí sola, sobretodo en casos resistentes.

 

Otro aspecto central del tratamiento es la adherencia al mismo, para favorecerla es indispensable entregar al paciente y la familia información completa respecto al cuadro depresivo, pronóstico y alternativas de tratamiento, e incluirlos en la toma de decisión sobre el uso de psicoterapia y medicación, sopesando los riesgos y beneficios para decidir su uso.

 

En Chile, la Guía GES para depresión, sugiere que se debe realizar un diagnóstico adecuado y un plan de tratamiento integral considerando la severidad del cuadro, la refractariedad, comorbilidades, persistencia, sexo y etapa del ciclo vital. Tomando en cuenta estas variables se realiza un tratamiento multimodal, interviniendo a nivel individual, social y familiar, combinando los enfoques psicoterapéuticos con farmacoterapia.

 

REFERENCIAS

 

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Intervenciones Terapéuticas basadas en la Evidencia para Niños y Adolescentes con Trastorno del Ánimo Bipolar

 

Evidence-based Therapeutic Interventions for Pediatric Bipolar Disorder

 

Francisca Aldunate1, Vanessa Koppmann2, Macarena Ulloa2, Ricardo García3, María Elena Montt4.

 

Resumen. El presente trabajo consiste en una revisión de la evidencia que existe hasta la fecha respecto a tratamientos psicosociales y farmacológicos para el trastorno de ánimo bipolar (TAB) en población pediátrica. En cuanto a tratamientos psicosociales destacan: Grupo Psicoeducativo Multifamiliar de Fristad, el Programa Rainbow de Pavuluri, Terapia Focalizada en la Familia para adolescentes, Terapia Interpersonal y de Ritmos Sociales para Adolescentes y la Terapia Dialéctica Comportamental para adolescentes (DBT). Se ha visto que los tratamientos comparten ciertas características, tales como, psicoeducación, establecimiento de hábitos y rutinas, y el trabajo con las familias en términos de desarrollo de habilidades sociales, habilidades de comunicación, afrontamiento al estrés y resolución de conflictos, que serían de relevancia para la mejoría de la sintomatología anímica, la recurrencia de los cuadros anímicos, la adherencia al tratamiento y la prevención de recaídas. Las investigaciones realizadas en intervenciones farmacoterapéuticas muestran que los antipsicóticos atípicos son eficaces en el tratamiento de episodios agudos (maníacos o mixtos), y que podrían ser superiores a los estabilizadores del ánimo en este grupo etáreo. La escasez de estudios en el tratamiento de depresión bipolar y de largo plazo limitan las conclusiones del tratamiento farmacológico en estas fases. Tanto para intervenciones psicosociales como farmacológicas se necesita mayor investigación, ya que existen pocos estudios que aborden el tratamiento del TAB pediátrico, y faltan ensayos controlados aleatorios.

Palabras claves: TAB, intervención, familia, antipsicóticos atípicos, estabilizadores del ánimo.

 

Abstract. This article is an updated revision of the psychosocial and pharmacological treatments for Pediatric Bipolar Disorder (PBD). Psychosocial treatments include: Fristad Multi-family Psychoeducation Groups, Pavuluri’s Rainbow Program, Family Focused Therapy for adolescents, Interpersonal and Social Rhythm Therapy for adolescents and the Dialectical Behavior Therapy for adolescents. These interventions have common characteristics: psychoeducational interventions, habit and routine establishment, social and communication skills training and problem solving skills training. The evidence suggests that these characteristics would help to recover from mood symptoms, delay recurrent episodes, contribute to treatment adherence, and prevent recurrence. Research in pharmacologic interventions shows that atypical antipsychotics are efficacious in treating acute episodes (manic or mixed states), and could be superior to mood stabilizers in this age group. Lack of studies regarding treatment of bipolar depression and long-term treatment limit the conclusions for these phases. Further research is warranted for both psychosocial and pharmacological interventions, specially randomized controlled trials.

Key words: Pediatric Bipolar Disorder, intervention, family, atypical antipsychotics, mood stabilizers.

INTRODUCCIÓN

 

Se dará a conocer una revisión de intervenciones farmacoterapéuticas y psicosociales del trastorno afectivo bipolar (TAB) en niños y adolescentes.

 

El TAB es una enfermedad mental de carácter crónico, recurrente, que cursa con ciclos de alteración del estado del ánimo que se clasifican en cuatro subtipos: 1

- TAB I: uno o más episodios maníacos.

- TAB II: uno o más episodios de depresión mayor, no tiene episodios de manía y al menos tiene uno de hipomanía.

- TAB mixto: síntomas maníacos y depresivos por un período de al menos una semana.

- TAB no especificado: También llamados subsindromáticos.

 

La reciente precisión en la delimitación diagnóstica y los avances en el campo de la neurofisiología, genética y psicofarmacoterapia han abierto la posibilidad del diagnóstico de TAB en el grupo etario infantojuvenil, pero no se dispone de prevalencia. Un estudio nacional realizado en población adulta estima una prevalencia de vida para el TAB de 2.2% (Mujeres: 2,5% y Hombres: 1,8%).2

 

En aproximadamente la mitad de los casos, los síntomas se inician en la infancia o adolescencia. Un estudio restrospectivo indicó que el 27.7% tuvo un inicio antes de los 13 años, y el 37.6% entre 13 y 18 años. El inicio más temprano se asoció a mayor comorbilidad, recurrencias, períodos más cortos de eutimia y mayor riesgo de intentos de suicidio y violencia.3 Un estudio prospectivo mostró que niños y adolescentes con TAB tienden a mostrar un continuo de síntomas, con síntomas al menos subsindromáticos el 60% del tiempo.4 El TAB se asocia a peor calidad de vida en población pediátrica, comparado a otras enfermedades físicas o mentales.5

 

Neurobiología. Un estudio estructural muestra un menor volumen de materia gris en ciertas regiones corticales (área motora presuplementaria, corteza prefrontal dorsolateral, e ínsula) y un mayor volumen de materia gris en el globo pálido en niños y adolescentes bipolares versus controles sanos. Hallazgos funcionales muestran mayor activación en regiones de procesamiento emocional y cognitivo, que incluyen la corteza prefrontal dorsolateral derecha, amígdala derecha, corteza prefrontal ventrolateral derecha, estriado ventral bilateral y corteza cingulada anterior bilateral. El tratamiento farmacológico reduce estas diferencias en la corteza prefrontal dorsolateral a las 16 semanas, mientras que la mayor activación en las otras áreas se normaliza a los 3 años de tratamiento.6

 

Función neurocognitiva. Pacientes pediátricos con trastorno bipolar muestran déficits en el reconocimiento de emociones y en la memoria de trabajo y en TAB I esto se acentúa con estímulos emocionalmente negativos.7 Niños y adolescentes con TAB I se desempeñan significativamente peor en varios dominios de función cognitiva versus controles (atención, funciones ejecutivas, memoria de trabajo y visual).8 Un estudio longitudinal muestra que el menor rendimiento en diversas funciones cognitivas tiende a persistir en el tiempo incluso con tratamiento farmacológico.9

 

Instrumentos de evaluación. En la tabla número 1 se exponen diversos instrumentos de evaluación de utilidad en el TAB.

 

Tabla 1: Instrumentos de evaluación.

Instrumento

Aplicabilidad

Mood Disorder Questionnare (MDQ)

Cuestionario autoaplicado de tamizaje de bipolaridad. Validado en Chile en población adulta.10

Inventario de Depresión de Beck BDI-II

Evaluar sintomatología depresiva en adultos y adolescentes desde 13 años. Una versión en español mostró adecuadas propiedades psicométricas en adolescentes chilenos.11

Escala de impresión clínica global para el trastorno bipolar modificada (CGI-BP-M)

Evaluación de sintomatología afectiva y de la evolución del TAB.12

Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school age children (KSADS)

Diseñada para evaluar depresión mayor, problemas de conducta y ansiedad en niños y adolescentes, basándose en criterios DSM. Poco fiable para evaluar síntomas TAB (solo 3 ítems evalúan manía).13

Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for school age children - Mania Rating Scale (KSADS-MRS)

Mide exhaustivamente sintomatología maníaca en niños y adolescentes.13

WASH-U-KSADS

Adaptación del KSADS. Evaluación de manía, sintomatología de hipomanía y patrones de ciclo rápido en pre-púberes. Los autores sugieren usarlo en grupos clínicos donde la sospecha es alta, más que en estudios con población común.13

Kiddie Young Mania Rating Scale (K-YMRT)

Evaluación de la intensidad de sintomatología maníaca en niños y adolescentes.13

Child Mania Rating Scale (CMRS) y su version para padres CMRS-P

Evaluación de sintomatología de TAB basada en criterios DSM-IV.13

Tratamientos Psicoterapéuticos (Psicosociales) en el Trastorno del ánimo bipolar (TAB)

Parámetros para la Práctica Clínica de la Academia Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes indican elementos comunes en intervenciones en pacientes con TAB pediátrico, independiente del modelo de intervención psicosocial.14 Estos son 1) favorecer la comprensión de las causas, síntomas y alternativas de tratamiento para el TAB a través de psicoeducación; 2) manejo de los síntomas; 3) habilidades de afrontamiento; 4) relaciones interpersonales; 5) funcionamiento académico 6) prevención de recaídas.

 

Los tratamientos psicoterapéuticos en TAB pediátrico se encuentran basados en las intervenciones con adultos, realizándose modificaciones para pacientes pediátricos.

 

A.- Evidencia en intervenciones para niños en etapa escolar

 

A1.- Grupos psicoeducativos multi-familiares (MFPG)

Intervención psicoeducativa multifamiliar manualizada desarrollada por Fristad et al., dirigida a las familias de niños de entre 8 y 12 años, con TAB o trastorno del ánimo unipolar. El trabajo consta de 8 sesiones, con un rango de 8 a 10 familias, los padres y niños se reúnen separadamente, pero comienzan y terminan las sesiones juntos.15

 

Los objetivos son: Psicoeducación respecto a la enfermedad y su tratamiento, reducir la emoción expresada (EE), manejo de los síntomas, habilidades de comunicación y resolución de problemas. Se desarrolló una versión familiar individual (IFP) de 24 sesiones para aplicar cuando el formato grupal no es posible, la que incluyó hábitos saludables (nutrición, sueño, ejercicio).16

 

Dos estudios piloto que aplicaron la MFPG en muestras pequeñas mostraron que la intervención mejora el conocimiento de los padres sobre el trastorno y disminuye la EE, lo que se ha asociado a mejoría en el funcionamiento en otros estudios.17 Posteriormente, un ensayo clínico aleatorio controlado realizado con 156 niños y sus padres mostró que la MFPG se asoció a menor severidad de sintomatología anímica a lo largo de 1 año de seguimiento, comparado al grupo control. Posteriormente, el grupo control obtuvo mejorías similares al recibir la intervención.18 Un ensayo clínico aleatorio controlado pequeño mostró que la IFP se asoció a una mejoría significativa en EE y una mejoría en la sintomatología anímica con un tamaño de efecto moderado, sin embargo este último resultado no fue estadísticamente significativo.19

 

A2.-Terapia Cognitivo Conductual Focalizada en el niño y la familia (CFF-CBT): el programa Rainbow

Programa de intervención creada por Pavuluri en el año 2004, para niños entre 8 y 12 años con TAB. Se integran elementos esenciales de la Terapia Focalizada en la Familia y la Terapia Cognitivo Conductual. Es un tratamiento de 12 sesiones semanales por 3 meses. La mayoría de las sesiones son con el niño y los padres.

 

La sigla “Rainbow” alude a:

R: “Rutinas”: agenda predecible de hábitos de sueño, ejercicio, medicación y alimentación.

A: “Ánimo”: Regulación del ánimo.

I: (Yo en español):“Yo puedo hacerlo”: enfocado a incrementar la auto eficacia.

N: “No a los pensamientos negativos y vivir el momento presente (“Now” en inglés)”.

B: (“Be” del inglés “ser”):”Ser un buen amigo y buenos padres e hijos”:

O: “¡OH! ¿Cómo podemos resolver este problema? Estrategias de resolución de problemas.

W: (“Way” en español “camino”): Formas de obtener apoyo y soporte social.

 

Este modelo se basa en tres factores: La comprensión de los circuitos afectivos cerebrales y su disfunción en el TAB pediátrico, la comprensión de aspectos del desarrollo evolutivo y la consideración del impacto del TAB en el funcionamiento psicosocial.20

 

Datos de un ensayo abierto exploratorio realizado con 34 pacientes con TAB pediátrico muestran que la intervención se asoció a una reducción de la gravedad de la sintomatología anímica y una mejoría en el funcionamiento global, con una elevada adherencia al tratamiento y satisfacción de los usuarios.21 Un ensayo abierto posterior realizado con la misma muestra investigó la aplicación de un modelo de mantención de esta terapia, administrando sesiones adicionales en conjunto con optimización del tratamiento farmacológico durante un período de 3 años. La participación en este modelo se asoció a efectos positivos en la sintomatología y el funcionamiento durante todo el seguimiento.22 Una adaptación de la CFF-CBT para ser administrada en forma grupal fue evaluada en un ensayo abierto, resultando en una mejoría significativa de síntomas maníacos y del funcionamiento psicosocial.23 Actualmente no se dispone de ensayos aleatorios controlados que evalúen la CFF-CBT en pacientes con TAB pediátrico.

La evidencia muestra que las intervenciones psicosociales que involucran a las familias, psicoeducación y habilidades de afrontamientos pueden ofrecer un beneficio extra a la farmacoterapia y/u otros tratamientos usuales. Sin embargo los estudios existentes que investigan la efectividad de este tipo de intervenciones son escasos, utilizan muestras pequeñas, y fallan en el uso estricto de condiciones controladas o aleatorias.24

 

B.- Intervenciones con adolescentes

 

B1.- Terapia Focalizada en la familia para adolescentes (FFT-A)

Esta intervención fue adaptada de la FFT para adultos, diseñada inicialmente para la esquizofrenia.20 Se aplican fichas de trabajo secuenciales individuales y se asiste al joven, sus padres y hermanos para distinguir los síntomas del trastorno con los propios de la adolescencia. Las sesiones familiares se realizan por un período de 9 meses.

 

Los resultados de un ensayo aleatorio controlado muestran que jóvenes con TAB que reciben FFT-A tienen una recuperación más rápida de los episodios depresivos y menor severidad de la sintomatología depresiva a lo largo de dos años, sin efecto significativo en episodios o gravedad de síntomas maníacos.25 El efecto en la reducción de la sintomatología anímica parece estar mediado por una reducción en la emoción expresada parental.26 Otro ensayo clínico controlado que adapta la FFT como intervención temprana sugiere que ésta podría acelerar y contribuir a mantener la recuperación de síntomas depresivos e hipomaníacos en niños y adolescentes en riesgo de desarrollar un TAB, además de mejorar la trayectoria de la sintomatología hipomaníaca. Sin embargo, son necesarios seguimientos más prolongados para poder determinar si las intervenciones tempranas en la familia tienen efectos que contribuyen al retraso o prevención de los episodios maniacos propiamente tales.27 Evidencia reciente muestra que luego de un episodio anímico reciente, la psicoterapia intensa (FFT-A) combinada con farmacoterapia no parece conferir ventajas sobre una psicoterapia más acotada (sesiones de psicoeducación familiar) combinada con farmacoterapia en relación a apresurar la recuperación o retrasar la recurrencia entre jóvenes con TAB.28

 

B. 2 Terapia interpersonal y de ritmos sociales para adolescentes (TIPRS-A)

La TIPRS para adultos fue creada por Frank en 2005 y se realizó una adaptación para adolescentes en el 2006 (Frank y Hlastala), TIPRS-A, con énfasis en las relaciones interpersonales, la métrica de los ritmos sociales, incorporando lenguaje y ejercicios y un compromiso familiar. Se estructura en 16 sesiones individuales en cuatro fases: inventario personal, estrategias para estabilizar ritmos, identificación de estrategias para estabilizar futuros estresores.29

 

Un ensayo abierto realizado el año 2010 concluye que después de 20 semanas de tratamiento con TIPRS-A, los adolescentes experimentaron una reducción significativa en los síntomas psiquiátricos maníacos, depresivos y generales y el funcionamiento global aumentó significativamente.30

 

En 2010, un estudio en el que se revisan 18 ensayos aleatorios de psicoterapia en TAB no pediátrico, mostró que la TIPRS tiene mayores efectos en depresión que en manía y que es más efectiva en prevención de recurrencias al iniciarse tras un episodio agudo.31 Un estudio reciente marca la misma tendencia al considerar la TIPRS-A como un tratamiento efectivo para el TAB.32

 

B3.Terapia dialéctica comportamental para adolescentes (DBT)

La Terapia dialéctica Comportamental (DBT) fue desarrollada por Linehan para el tratamiento de adultos con trastorno de personalidad límite y posteriormente adaptada para tratar adolescentes con conductas suicidas.33 En el 2007, Goldstein y col. desarrollaron una versión adaptada para adolescentes con trastorno bipolar.

La DBT para adolescentes con TAB se compone de dos modalidades: entrenamiento de habilidades (se realiza con la familia) y terapia individual con el adolescente (se aplican habilidades de resolución de problemas a conductas puntuales). Se desarrolla durante 1 año e incluye 36 sesiones, alternando sesiones familiares con sesiones individuales. Las habilidades entrenadas son: mindfulness, tolerancia a la angustia, regulación emocional, efectividad interpersonal y transitar por el camino del medio. Como apoyo se realizan 2 sesiones familiares de psicoeducación sobre el TAB. Adicionalmente se realiza un asesoramiento telefónico (coaching). El objetivo es ayudar a los pacientes en vivo para generalizar las habilidades en su ambiente natural.

 

Un estudio piloto pequeño no controlado (Goldstein, 2007) demostró la viabilidad de la DBT para adolescentes con TAB: la intervención mostró elevada adherencia y satisfacción usuaria, y se asoció a una mejoría significativa en ideación suicida, autoagresiones, disregulación emocional y síntomas depresivos.34 Esta evidencia es promisoria, sin embargo la muestra es pequeña y no se dispone de ensayos clínicos aleatorios controlados.

 

En la tabla número 2 se presenta un resumen de las intervenciones psicosociales expuestas.

 

Tratamiento farmacológico

 

La FDA ha aprobado el uso de litio en mayores de doce años, risperidona, aripiprazol, y quetiapina en mayores de 10 años y olanzapina en mayores de 13 años en el TAB pediátrico.35

 

Tratamiento de episodios maníacos y mixtos. Ensayos abiertos no controlados con litio muestran mejoría significativa de síntomas maníacos en pacientes con TAB pediátrico, pero algunos permitieron terapia combinada. En otros ensayos abiertos no controlados, ácido valpróico y lamotrigina mostraron tasas de respuesta de síntomas maníacos superiores al 50%, y carbamazepina muestra remisión de síntomas maníacos de 34%. Un ensayo abierto comparativo entre litio, ácido valpróico y carbamazepina, sugiere mayor efectividad de ácido valpróico, sin diferencias significativas entre los tres grupos. Un estudio retrospectivo sugiere que asociar topiramato reduce la severidad del episodio maniaco en pacientes pediátricos y el único ensayo clínico controlado se suspendió debido a hallazgos negativos en adultos. Ensayos abiertos y estudios retrospectivos también han sugerido beneficios en el uso de antipsicóticos atípicos para tratar manía aguda en niños y adolescentes (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol), hallazgos que han sido confirmados por ensayos clínicos controlados (ECC) que se revisan a continuación.36

 

Un ECC mostró que risperidona fue superior a placebo en el tratamiento de episodios maníacos y mixtos, con un incremento en la frecuencia de efectos adversos dosis-dependiente.37 En otro ECC, olanzapina mostró una mayor reducción de síntomas en episodios maníacos o mixtos en adolescentes versus placebo, sin embargo su uso mostró reacciones adversas significativamente mayores: mayor aumento de peso y aumento en prolactina, glicemia, colesterol, ácido úrico y enzimas hepáticas.38 De manera similar, aripiprazol mostró ser superior a placebo en el tratamiento de episodios maníacos o mixtos en un ECC realizado en niños y adolescentes con TAB I.39 En pacientes con TAB comórbido con TDAH cursando un episodio maníaco o mixto, un ECC mostró mejoría significativa en síntomas maniacos y funcionamiento global con aripiprazol comparado a placebo, sin cambios significativos en los síntomas de TDAH o en el peso.40 El uso de quetiapina mostró superioridad a placebo en síntomas maníacos en niños y adolescentes en otro ECC reciente.41

 

Con respecto a estudios comparativos, un ECC mostró que la risperidona (tasa de respuesta 68.5%) es significativamente superior a litio y ácido valpróico en el tratamiento de la manía pediátrica en pacientes con TAB I (tasas de respuesta 35.6% y 24%, respectivamente), pero con efectos secundarios metabólicos importantes. A pesar de esto, litio presentó una tasa de discontinuación mayor, lo que sugiere que risperidona fue mejor tolerada.42 Un ensayo piloto aleatorio controlado mostró una tasa de respuesta y remisión significativamente mayor para quetiapina versus ácido valpróico en adolescentes TAB I cursando episodios maníacos o mixtos, sin embargo análisis posteriores sugieren que beneficio se podría limitar a pacientes con psicosis.43 Por último, un metaanálisis publicado en el 2010 comparó todos los ECC para el tratamiento agudo de la manía en adultos y población pediátrica, mostrando tamaños de efecto significativamente mayores para antipsicóticos atípicos en niños y adolescentes, versus estabilizadores del ánimo.44

Tratamiento de depresión bipolar. Solo 3 ensayos abiertos y un ensayo clínico controlado están disponibles para población adolescente. Litio mostró gran tamaño del efecto usado como monoterapia en un ensayo abierto con pacientes hospitalizados con depresión bipolar (tasa de respuesta 48 % y remisión 30%). Otro ensayo abierto con lamotrigina en adolescentes con depresión bipolar tratados en forma ambulatoria, mostró tasas de respuesta y remisión de 84% y 58%, respectivamente, pero permitió asociación a otros fármacos.36 El único ECC en depresión bipolar pediátrica no mostro superioridad de quetiapina versus placebo.45

 

Tratamiento de largo plazo. Pocos estudios abordan el tratamiento de continuación o mantención en el TAB pediátrico. Un estudio de seguimiento de 18 meses en adolescentes hospitalizados por manía aguda y tratados con litio, mostró una tasa de recaída 3 veces mayor al discontinuar tratamiento.46 Otro estudio prospectivo de 8 años de seguimiento en niños con primer episodio maníaco o mixto mostró que un mayor número de semanas con litio se asoció con una recuperación más temprana.47 Por otro lado, en un ECC en adolescentes con manía aguda que respondieron a litio, los participantes fueron divididos aleatoriamente en 2 grupos para continuar tratamiento por 2 semanas con litio o placebo, sin mostrar diferencias significativas en las tasas de recaídas.48 Con respecto al uso de antipsicóticos atípicos, existe un estudio abierto en adolescentes con TAB; luego de estabilización aguda, se realiza tratamiento de continuación con quetiapina, retirando otros fármacos. 72% de los pacientes logró mantener remisión, mientras que el 28% requirió asociar otro fármaco.49 En un ECC en niños con TAB respondedores a aripiprazol, que recibieron aleatoriamente aripiprazol o placebo como tratamiento de continuación, el aripiprazol mostró recaídas y discontinuación más tardías, sin embargo la interpretación de estos resultados es limitada ya que el 90% en el grupo placebo abandonó el tratamiento al primer mes de seguimiento.50

 

En la tabla número 3 se exponen los principales fármacos utilizados en el tratamiento del TAB pediátrico.

 

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

 

Hoy muchos pacientes recurren a tratamientos complementarios, por lo que es importante estar en conocimiento de la evidencia disponible sobre su uso.

 

Ácidos grasos omega 3. Un ensayo abierto mostró una disminución modesta pero significativa de síntomas maníacos. Estos beneficios fueron observados en dosis de 2 gr o mayores (EPA y DHA combinados).51 Si bien este estudio presenta limitaciones (N pequeño, sin grupo control), estos resultados son prometedores, considerando que se trata de un agente seguro y bien tolerado, y que presenta otros efectos beneficiosos para la salud debido a sus propiedades antiinflamatorias.

 

Otros tratamientos complementarios (inositol, S-adenosyl-L-metionina (SAMe), acupuntura y melatonina) no disponen de estudios en TAB pediátrico.

 

DISCUSIÓN

 

Dado que el TAB tiene un importante componente neurobiológico, es prioritario el tratamiento farmacoterapéutico. Los fármacos con mayor evidencia en episodios agudos son los antipsicóticos atípicos, sin embargo presentan reacciones adversas importantes. La evidencia actual sugiere que los estabilizadores del ánimo serían menos eficaces en población pediátrica, sin embargo hacen falta ECC para consolidar esta conclusión. Al asociar el tratamiento un abordaje psicosocial, se aporta a la comprensión de la psicopatología, acompañando en la resignificación del proyecto de vida del individuo y su contexto.

 

Los tratamientos actúan en diferentes niveles, las intervenciones tempranas favorecen el retraso del inicio del cuadro, los abordajes familiares mejoran la modulación emocional y las estrategias de resolución de conflictos, las intervenciones psicosociales retardan recaídas y mejoran la adherencia, en tanto que las terapias farmacológicas disminuyen la sintomatología. La psicoterapia individual favorece una reflexión acerca del desafío de la etapa evolutiva y la vivencia del malestar.

 

Finalmente, dada la complejidad del cuadro es imprescindible el autocuidado del equipo tratante para minimizar el desgaste profesional.

 

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Trastornos Conductuales: Actualización en Intervenciones con  Niños y Adolescentes

 

Behavioral Disorders: Update on Interventions with Children and Adolescents

 

Iris Morales R1., María Teresa Pavez R1., Alejandro Maturana H 2.

 

 

 

Resumen. El presente trabajo, es una revisión actualizada tanto de la conceptualización de los Trastornos Conductuales, como de las principales intervenciones psicoterapéuticas para el tratamiento de estos trastornos, en la infancia y adolescencia; para esto, se consideró las intervenciones que presentan evidencia positiva de su efectividad.

Las últimas investigaciones realizadas sobre este trastorno concluyen que las intervenciones psicosociales debieran ser la primera línea de tratamiento y que se debiera considerar las intervenciones psicofarmacológicas sólo en casos específicos, para tratar la sintomatología asociada.

Palabras clave: Trastorno de la conducta, Intervenciones psicoterapéuticas con niños y adolescentes.

 

Abstract. This paper is an updated review of both the conceptualization and the major psychotherapeutic interventions in Behavioral Disorders in childhood and adolescence. We considered the interventions that have positive evidence of their effectiveness.

The latest research on Behavioral Disorders conclude that psychosocial interventions should be the first line of treatment and that psychopharmacological interventions should be considered only in specific cases, to treat associated symptoms.

Keywords: Behavioral disorders, psychotherapeutic interventions whith children and adolescents.

INTRODUCCIÓN

 

Los trastornos de conducta son uno de los diagnósticos más frecuentemente realizados en psiquiatría infanto juvenil, sin embargo, muchos de los diagnósticos psiquiátricos sobre infancia y adolescencia pueden, bajo ciertas circunstancias, manifestarse con conductas desorganizadas y agresivas y con ello, aumentar en forma errónea, la prevalencia de los trastornos conductuales(1, 2).

El trastorno conductual, como se define comúnmente, puede incluir un diverso espectro conductual, como ataques sexuales, provocar incendios o jugar con fuego, “hacer la cimarra”, entre varios otros. De este modo, el diagnóstico engloba una multitud de conductas y una gran cantidad de diferentes condiciones neuropsiquiátricas y psicosociales(3). Cabe señalar, que los niños tienen limitada capacidad verbal y acotado repertorio de conductas, que les permiten expresar incomodidad, confusión, malestar y descontento, por lo que los mismos tipos de comportamiento desadaptativo, en diferentes niños, pueden ser indicadores de problemas muy distintos.

 

Los estudios indican que los niños con problemas de conducta grave, presentan en la adultez, mayor probabilidad de conductas criminales, abuso del tabaco y otras drogas, sufrir ansiedad o depresión, intentar suicidarse, tener múltiples parejas sexuales, ser violentos con sus parejas y tener hijos antes de los 20 años de edad(4). Por lo que es relevante la revisión exhaustiva de los posibles tratamientos que se pueden realizar con los niños y adolescentes que presentan este tipo de trastornos.

 

Actualmente, son diversas las investigaciones que se han realizado en este tema, no obstante, es importante que se consideren las diferencias individuales, raciales, sociales y de contexto, a la hora de la implementación de aquellos tratamientos que aparecen como los más exitosos para un cierto grupo, cuando se quiere implementar en otro diferente; además, es necesario poner atención en la dimensión evolutiva, ya que este tipo de trastornos, tiene un curso diferenciado de expresión, en cada etapa del desarrollo.

 

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

 

En la actualidad, dentro de las clasificaciones categóricas tradicionales, entre las que se cuentan el DSM-IV y CIE-10, se identifican dos subtipos de trastornos del comportamiento: el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD), que se presenta con un patrón de comportamiento desobediente, hostil y desafiante hacia padres, profesores y figuras de autoridad y el Trastorno Conductual (TC) o también denominado, Trastorno Disocial (TD), que se refiere a un patrón de conducta que infringe los derechos básicos de los demás, su comportamiento es anormal para su edad y este comportamiento, lo lleva a violar los derechos de las personas(5).

 

En la última versión del DSM-5, se mantiene la nomenclatura anterior, con la introducción de un especificador de la presentación de TC, nombrado como: cruel-no emocional y se incorpora el Trastorno de Desregulación del Estado de Ánimo Perturbador (DMDD), dentro de los trastornos depresivos, con el cual se diagnostica a niños que “tres o más veces a la semana, exhiben episodios frecuentes de irritabilidad, arrebatos y berrinches durante más de un año”(6, 7)

 

Por su parte, las clasificaciones empíricas (basadas solo en series de síntomas y análisis estadístico), reconocen un síndrome agresivo, que contiene rasgos del TC y del TOD, entre los que se cuentan, rabietas, destrucción de objetos, peleas y vandalismo y, el síndrome delictivo, que agrupa comportamientos como mentir, robar o “hacer la cimarra”, rasgos típicos del TC.

 

Ambos tipologías, las categoriales y las empíricas, son útiles en diferentes contextos, siendo las primeras, más usadas en la práctica clínica y las segundas, en los trabajos de investigación(8).

 

Por lo anterior, es necesario para entender los trastornos conductuales, observar la presentación de las conductas agresivas en el contexto del desarrollo normal, apreciando como estos comportamientos, pueden transformase o no, en un trastorno y cuando es así, observar cómo los síntomas cambian a medida que el niño crece y cómo esto se observa además, en la adultez.

 

Curso de la agresividad y la violencia en el desarrollo.

 

La agresividad es una de las razones más frecuentes por la que los padres buscan ayuda para sus hijos, sin embargo, las conductas agresivas, son parte de muchas otras situaciones y trastornos (trastornos del ánimo, autismo, esquizofrenia, entre otros) y tiene siempre una dimensión interpersonal; además, para definirla como tal, se requiere de la intencionalidad del sujeto que la ejerce.

 

Por otro lado, la violencia, es un modo de manifestar agresividad, es una forma de ejercicio del poder, por medio de la fuerza, sobre alguien situado en posición de inferioridad, implica la actitud coercitiva e involucra un daño, donde este subordinado, pierde su autonomía, primando la irracionalidad.

 

Cabe señalar además, la distinción entre la agresividad normativa o adaptativa y aquella denominada como desadaptativa, donde la primera, se considera parte del desarrollo normal y se observa con mayor intensidad entre los 2 a 3 años de edad, para luego descender en forma paulatina y a reaparecer, generalmente, en la adolescencia. Por su parte, la agresividad desadaptativa, es la que ocurre fuera de un contexto social y tiene duración, frecuencia e intensidad, desproporcionada a la situación, causa sufrimiento o discapacidad, no le sirve al sujeto o grupo, y/o viola las normas sociales.

Dentro de esta última, se suele distinguir entre los Subtipos:

 

Agresividad abierta/afectiva/impulsiva, que generalmente tiene un comienzo temprano (2 años aproximadamente), se presenta con hostilidad, desafiante, defensiva frente a una amenaza percibida y no es premeditada. Esta se ha visto relacionada con experiencias en la infancia que disminuyen la sensación de seguridad y elevan los niveles de estrés.

 

Agresividad cubierta/predatoria/fría que tiende a comenzar más tarde en el desarrollo (5 años), es furtiva, escondida, planificada, controlada y orientada hacia una meta. Generalmente evoluciona a conductas antisociales, pudiendo encuadrarse en un desarrollo psicopático; este tipo de agresividad se relaciona por una parte, con una alta exposición y valoración de respuestas agresivas y por otra, con una falta de exposición a comportamientos pro-sociales.

 

Se ha logrado constatar un continuo, entre agresividad y conducta violenta, que partiría con agresión verbal, que continuaría con un lenguaje hostil no verbal, luego agresión física con el cuerpo y objetos, con posterioridad, con violencia física con el objetivo de hacer daño y finalmente, con violencia letal(5, 9).

 

PREVALENCIA

 

La frecuencia de los TC y TOD, varía según la muestra, los criterios diagnósticos, los instrumentos usados y el grupo etario que se considera. Así, se constata una mayor prevalencia TOD si se usa CIE-10, que cuando se usa DSM-IV (8).

 

Prevalencia Según Sexo

 

Se estima además, que estos trastornos son más prevalentes en los niños que en las niñas, es así como en la literatura se estima que, TOD y TC son 2 a 3 veces más frecuentes en varones que en mujeres, esta diferencia además, incluye la frecuencia y la gravedad de los comportamientos. Asimismo, se ha evaluado que en los varones de edad inferior a 18 años, las tasas oscilan entre el 6 y el 16% y en las mujeres, las tasas se mueven entre el 2 y el 9% (9,10).

 

Sin embargo, esta diferencia no es permanente en el tiempo. Así, un estudio realizado en la Universidad de Complutense de Madrid, afirma que el trastorno de conducta es más prevalente en varones en las edades 0-5 y 6-9 y luego, pasa a un equilibrio a partir de los 10 años (11).

 

Prevalencia en Chile

 

Un estudio realizado por Montenegro y colaboradores en 1985, en población infantojuvenil en Chile, refiere que las diferencias en las conductas agrupadas en estos trastornos son como se muestran a continuación en el Tabla 1(12).

 

Así también, como muestra la Tabla 2, los resultados de un estudio realizado por Vicente y col. En el año 2012 (realizado con población infanto juvenil chilena, con casos que provienen de cuatro provincias, Santiago, Concepción, Iquique y Cautín, con un N: 1.558), refieren que en la población infanto juvenil entre los 4 y 18 años, el TD en hombres es de 4,4% y en mujeres, de un 3%(13). Respecto del TOD, la muestra que se midió en este estudio, evidenció una prevalencia en hombres de un 7,5 y un 9,9 en mujeres.

ETIOLOGIA

 

Dentro de los factores de riesgo asociados con el desarrollo de TC se encuentran factores: biológicos, psicológicos, familiares y sociales, como se muestra en la Tabla 3 (5).

DIAGNOSTICO CLÍNICO

 

La dificultad para realizar un diagnóstico de TC o TOD, reside principalmente, en el diagnóstico diferencial y en menor medida, en la posibilidad de observar e identificar sus síntomas, ya que estos son externalizantes, generalmente producen malestar en los adultos, causan dificultades en la escuela, la casa y en las relaciones sociales. Sin embargo, se hace necesario indagar profundamente, la historia del niño o joven, los antecedentes familiares, la permanencia de los síntomas en el curso del desarrollo, así como la especificidad o generalidad de los síntomas en los diversos contextos en los que la niña, niño o adolescente, se desenvuelve. En la construcción de la historia clínica del niño o adolescente, se debe considerar el análisis exhaustivo del funcionamiento familiar.

 

Se sugiere además, que durante la recopilación de información y búsqueda de antecedentes, se asegure los límites de la confidencialidad, se evite la confrontación y se aclaren las discrepancias, otorgando la posibilidad de versiones diferentes entre la niña, niño o joven y los adultos(14).

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

 

Cuando ya está definida la diferenciación entre TC y TOD, es muy importante, en primer lugar, realizar un diagnóstico diferencial con el Trastorno de Déficit Atencional (TDA) con el que se presenta alta comorbilidad, además, de Trastorno Ansiedad, Trastornos del Ánimo y el Uso Abusivo de Sustancias.

 

Respecto de la diferenciación con TDA, se observa a este último asociado a TOD en un 40% al 65% de los casos, siendo necesario distinguir que las conductas disruptivas y la baja tolerancia a la frustración del TDA, carecen del carácter oposicionista o desafiante. En el TDA las conductas forman parte de un estilo cognitivo y de comportamiento pobremente regulado y coordinado y finalmente, considerar que el TDA se manifiesta a más temprana edad y responde mejor a psico estimulantes (15).

 

Cabe señalar además, la necesidad de diferenciar con Retardo Mental y con las Alteraciones del Lenguaje Comprensivo, en que generalmente, también se presentan conductas oposicionistas.

 

También, se debe realizar un diagnóstico diferencial con Trastornos Psicóticos, Trastornos Ansiosos, Trastorno Depresivo, Trastorno Bipolar(16).

 

TRATAMIENTOS

 

La evidencia de los tratamientos de los TC, respecto de su efectividad e impacto sostenido en el tiempo, con poblaciones infanto-juveniles específicas, se circunscribe a un grupo reducido de tratamientos, por lo cual, es esencial recomendar este tipo de tratamientos controlados y aleatorizados.

 

La investigación actual sobre evidencia, ha aumentado especialmente en el ámbito de la prevención primaria y detección precoz, dado que la sintomatología del trastorno de conducta tiende a evolucionar gradualmente en los niños y adolescentes, ofreciendo la oportunidad a los profesionales de la salud, de detectar e intervenir de forma oportuna, en el curso evolutivo del trastorno. Muchas señales de alerta pueden activar la preocupación clínica en los especialistas, particularmente la emergencia de sintomas asociados a conductas negativistas u oposicionistas desafiantes, presentes en cierto grupo de niños con temperamento difícil (16).

 

Cabe destacar, que todo tratamiento con niños y adolescentes con TC, debe estar orientado por algunos principios terapéuticos fundamentales en la práctica clínica de los especialistas. Primero, un aspecto central en el abordaje terapéutico del TC, es considerar que el tratamiento que se haya elegido debe ser pertinente a la edad evolutiva del niño o adolescente. Por lo cual, el criterio evolutivo es esencial y diferencial, para la comprensión e intervención con población infanto-adolescente. Segundo, el tratamiento es más eficaz cuando se administra en forma temprana y precoz. Tercero, una vez que se ha establecido el TC, se torna más resistente a la terapia, lo cual, podría llevar a cronificar este trastorno en el adolescente. Cuarto, se debe identificar y tratar los trastornos comórbidos frecuentes que presentan los niños con TC, como se menciona con antelación, trastorno de déficit atencional, trastornos ansiosos, trastornos del estado del ánimo o consumo abusivo de drogas(17, 18). Quinto, los padres o cuidadores del niño deben participar activamente en el tratamiento siendo un foco central de la intervención, para dotarlos de herramientas de crianza efectivas, que promuevan el vínculo sano con la niña, niño o adolescente y reforzar los recursos emocionales positivos y fortalezas de cada miembro del sistema familiar. Conjuntamente, se debe realizar a los padres, una evaluación clínica exhaustiva, lo cual, es condición necesaria para establecer el diagnóstico, la incorporación al tratamiento y definir objetivos y resultados esperados. Sexto, los niños y adolescentes con TC generalmente, presentan dificultades en el Colegio, por ello las intervenciones deben estar enfocadas en el área escolar como parte de la integralidad del tratamiento(18). Séptimo, el plan de tratamiento que se planifique debe ser etápico, con metas y objetivos específicos y realistas y resultados medibles. Octavo, se señala que los tratamientos de primera línea en TC de la infancia y la adolescencia, son las terapias psicosociales con evidencia probada (17).

 

A continuación, en la Tabla 4, se describe un resumen actualizado, de las terapias psico-sociales con evidencia de eficacia (5):

 

Características y evidencias en los principales Tratamientos en Trastornos Conductuales

 

Respecto de tratamientos psicosociales relevantes y basados en evidencia, existen guías clínicas para orientar la planificación terapéutica en los profesionales. A continuación, presentamos los aspectos centrales para el abordaje terapéutico en TC en la infancia, que se encuentran en la mayoría de estas guías.

 

A. Tratamientos Psicosociales con los Padres y Adolescentes

En las guías que existen para el tratamiento de los TC, hay coincidencia que el planteamiento terapéutico psico-social tiene que contemplar los siguientes aspectos (19):

- El tratamiento se planteará como un continuo de cuidados que se desarrollará en la práctica, con modalidades flexibles y aplicadas por un equipo coherente y cohesionado.

- El tratamiento ambulatorio debe incluir no sólo la intervención individual, sino también, la intervención familiar, escolar y con el grupo de pares.

- Se debe considerar que existe un predominio de los síntomas de externalización por lo cual, además, se deben abordar los aspectos psico-educativos del niño para mejorar la relación interpersonal.

- Los TC representan una afección crónica, por lo que requieren un tratamiento prolongado y un seguimiento de largo plazo.

 

Esta Guía, entrega una detallada descripción de los tratamientos con evidencia centrada en la familia y el paciente, que orientan la intervención para TC:

• Tratamiento Familiar: el abordaje con la familia implica:

- Identificar y trabajar los aspectos parentales positivos;

- Entrenar a las figuras parentales para identificar las consecuencias tanto positivas como negativas de sus propias acciones.

- Incluir el tratamiento de la psicopatología parental, cuando exista.

 

• Tratamiento Centrado Adolescente, cuyo foco consiste en trabajar objetivos estratégicos con el adolescente o niño tales como: equilibrar polaridades, centrar más la atención en las necesidades de los otros; reducir las actuaciones impulsivas; contrarrestar perpetuaciones, reducir la tendencia a la provocación; ver el efecto conductual y la cooperación como algo positivo en el vínculo con otros y cambiar las expectativas de degradación personal. Asimismo, las modalidades básicas del tratamiento son:

- Compensar el descuido y el comportamiento poco previsor en el niño

- Motivar el comportamiento interpersonal responsable y empático

- Modificar distorsiones cognitivas.

 

Por su parte, la Guía NICE (The National Institute for Health and Care Excellence), del Reino Unido (4) plantea, que una tendencia general en TC es el bajo rendimiento escolar, el aislamiento social, el abuso de sustancias y la participación en el sistema de justicia criminal. Agrega además, que una gran proporción de niños y jóvenes con un trastorno de la conducta pasarán a ser adultos antisociales con estilos de vida empobrecidos y destructivos, especialmente, si la conducta problema se desarrolla en forma temprana, y una gran minoría se diagnosticará con trastorno de personalidad antisocial.

 

Esta Guía está compuesta por diversos programas de trabajo orientados preferentemente, a fortalecer, mejorar y aumentar en los padres, el uso de refuerzo positivo, disciplina positiva, supervisión y control conductual adecuado, para la niña, niño o adolescente, negociación con los hijos e hijas y la capacidad de los padres o cuidadores, para resolver problemas cotidianos. Cabe señalar, que estas terapias muestran una eficacia limitada con familias con alto riesgo y adolescentes con TC y además, comorbilidades severas.

 

En general, los programas con mayor evidencia y eficacia en su aplicación, como se muestran en la Tabla 4, son el Programa de Parentalidad Positiva o Triple P, Los Años Increíbles y la Terapia de Interacción entre Padres e Hijos. La mayoría de estos programas, se basan en la teoría del aprendizaje social, incluyen estrategias para mejorar la relación entre padres e hijos, se aplican en sesiones presenciales o con contacto telefónico, se pueden administrar en grupo o individualmente y es necesario que los terapeutas conozcan el Manual y sean entrenados en estos programas, para garantizar la calidad y fidelidad de la intervención.

 

Los componentes básicos de las terapias psico-sociales propuestas son los siguientes:

• Evaluación Integral del Niño y la Familia (EVNF): Evaluar patrones de comportamientos negativistas, hostiles o desafiantes en niños menores de 11 años. Agresión a personas y animales, destrucción de propiedad, engaño o robo y violaciones graves de las normas en niños mayores de 11 años. Funcionamiento actual en el hogar, la escuela o en el barrio. Calidad del vínculo y la crianza parental. Antecedentes de cualquier problema de salud física o mental actual o pasado del niño y adolescente.

• Programas de entrenamiento para padres (EP): Ofrece un programa en grupos, a los padres de niños de 3 a 11 años, que tienen o están en alto riesgo de TC. Está basado en un modelo de aprendizaje social para mejorar las habilidades de crianza. Consiste de 5 a 15 sesiones, con una duración de 90 a 120 minutos. Se debe cumplir con el Manual del Programa.

• Programas enfocados para niños (PTN): Ofrece programas de resolución de problemas en grupo con niños de 9 y 14 años, con alto riesgo de presentar TC. Se basa en un modelo de terapia cognitivo conductual de resolución de problema y habilidades sociales. Usa el modelado social, los ensayos y retroalimentación, para mejorar habilidades sociales y afectivas de los niños y adolescentes. Considera de 10 a 18 sesiones semanales, con una duración de dos horas. Se debe cumplir con el Manual del Programa según NICE.

• Intervenciones multimodales (IMM): Se recomienda la Terapia Multisistémica, que trabaja con adolescentes mayores de 11 a 17 años con TC, se trabaja con un profesional designado que proporciona apoyo intensivo al adolescente y la familia en el hogar, la escuela o la comunidad. Por lo general, consta de tres y cuatro sesiones a la semana durante tres a seis meses de trabajo especialmente con la familia (Esta terapia se describirá más adelante).

• Mejorar el acceso a los servicios (MAS): Se trata de proporcionar a la familia información sobre los servicios y atenciones locales dando cuenta sobre los alcances y la naturaleza de las intervenciones ofertadas; las formas en las que se prestan los servicios a los usuarios; los procesos por los que un niño o adolescente se mueve a través de la red local; el medio o modalidades en que se evalúan los avances y resultados del caso y brindar información clara respecto de todos los detalles de las prestaciones de servicios sociales y sanitarios referenciales a los cuales puede acceder la familia y el niño.

• Superar las barreras (SB): Los equipos a cargo del tratamiento de niños y familias con TC deben ampliar el reconocimiento social respecto de lo que significa y cómo se aborda un caso de TC. Se trata de vencer las barreras discriminatorias de atención y comprensión del niño o adolescente con TC por parte de los equipos de salud mental, profesores, trabajadores sociales y la comunidad, entre otros.

 

En resumen, esta Guía recomienda el entrenamiento y la formación para padres como la base del tratamiento, con la idea de prevenir la aparición de síntomas o el manejo del trastorno una vez que ha emergido en el niño el TC de carácter leve a moderado (4, 21).

 

B. Tratamientos Individuales

Los tratamientos individuales se orientan preferentemente por la terapia cognitivo conductual, la cual, ha mostrado alta eficacia en TC. El foco principal de la terapia, es aumentar la capacidad del niño de resolver problemas y desarrollar habilidades sociales, ello a través de juegos de roles, refuerzo positivo en base al logro de habilidades adquiridas por el niño. Estos abordajes son combinados con estrategias de manejo de ira, frustración y pautas de contacto emocional asertivo con el entorno.

 

La Terapia cognitivo conductual, también es más efectiva cuando se realiza un tratamiento combinado. En un clásico estudio controlado y aleatorizado, realizado con 97 niños, cuyas edades van desde los 7 a los 13 años, con TC diagnosticado según DSM III, con presencia en un 71% de comorbilidades. La muestra fue dividida en 3 grupos: al primer grupo se aplicó Entrenamiento en Habilidades para Solucionar Problemas (EHSP); al segundo, Entrenamiento para Padres (EP) y al tercer grupo, EHSP+EP combinado, con una frecuencia de 2 veces por semana y una duración de 8 meses, los resultados mostraron que todas las terapias fueron eficaces y lograron cambios en un 33% EHPS, 34% EP y en un 64% EHPS+EP de los sujetos. Este último grupo, no sólo logra eficacia en los cambios alcanzados sino que los cambios son más profundos y sostenibles en el tiempo, lo anterior se confirma en la fase de seguimiento de 1 a 3 años (18).

 

Terapia Multisistémica (TMS)

 

La TMS es un Tratamiento intensivo en el ámbito familiar y comunitario dirigido a adolescentes con comportamientos antisociales graves y a sus familias. Es un modelo de atención en el hogar, para romper las barreras de acceso al servicio mediante un sistema de garantías, que se propone ser sólido y de calidad, que promueve la fidelidad al tratamiento. Los terapeutas de TMS abordan factores de riesgo conocidos a nivel individual, familiar, de grupo de pares y de la comunidad. La TMS, está orientado por el enfoque de la ecología social. Para la TMS, la familia es un elemento fundamental para la obtención de resultados favorables y promover el cambio clínico. Entre los componentes clave del TMS se consideran:

- Administración del tratamiento en el hogar, la escuela y otras ubicaciones en la comunidad;

- Planificación de citas a conveniencia de la familia, incluyendo horarios de tarde-noche y fines de semana;

- Disponibilidad 24 horas al día, 7 días a la semana, de los terapeutas para ocuparse de crisis que pudieran poner en riesgo el éxito del tratamiento;

- Un límite de entre 4 a 6 casos en un mismo periodo por terapeuta para permitir la provisión de servicios intensivos dosificados según las necesidades de la familia;

- Inclusión de entre 3 a 4 cuatro terapeutas a tiempo completo en cada equipo de MST para asegurar una mayor continuidad del tratamiento (por ejemplo, los terapeutas pueden rotar durante las noches, los fines de semana y las vacaciones).

 

La TMS se basa en 9 principios que son aplicados utilizando un proceso analítico de toma de decisiones que orienta el plan de tratamiento, su implementación y la evaluación de su efectividad. Se establecen objetivos específicos del tratamiento a nivel individual, familiar y de redes. Los principios son:

  1. 1. Encontrar el ajuste o comprensión del niño en contexto.
  2. 2. Privilegia un enfoque positivo y centrado en las fortalezas de la familia.
  3. 3. Busca incrementar la responsabilidad del paciente con el cambio terapéutico.
  4. 4. Las intervenciones están centradas en el presente, orientadas a la acción y bien definidas.
  5. 5. Identificar secuencias y etapas del tratamiento.
  6. 6. Realizar intervenciones evolutivamente adecuadas a la edad del niño.
  7. 7. Desplegar un esfuerzo continuado y sostenido en el tratamiento.
  8. 8. Realizar evaluaciones sistemáticas y promover la responsabilidad con el tratamiento.
  9. 9. Lograr la generalización de los cambios en diversas áreas de la vida del paciente.

 

Estos 9 principios son aplicados utilizando un proceso analítico de toma de decisiones que orienta el plan de tratamiento, su implementación y la evaluación de su efectividad. Se establecen objetivos específicos del tratamiento a nivel individual, familiar, de iguales, y de red social (19, 22,21).

 

Tratamiento Farmacológico

 

Es importante señalar, que el tratamiento farmacológico en TC no es efectivo como abordaje de primera línea, para estos trastornos se privilegia las terapias psicosociales como puerta de entrada al tratamiento. Esto no significa que los psicofármacos para tratar este trastorno no estén indicados, el uso de fármacos está indicada, a modo de crear las condiciones para que la psicoterapia se desarrolle con mayor facilidad o bien cuando estas intervenciones, no han podido dar respuesta en la resolución de conductas de alta agresividad o violencia. Además, es necesario el uso de psicofármacos, cuando el TC presenta comorbilidades como: trastorno de déficit atencional, trastorno ansioso, trastorno depresivo o del estado del ánimo, entre otras.

Se prefiere el uso de antipsicóticos atípicos, en los casos de conductas de alta agresividad, dosificando de acuerdo a cada caso individual. Se recomienda evitar el uso concurrente de varios fármacos. También, se debe atender a los efectos secundarios tales como aumento de peso o alteraciones metabólicas (5).

 

DISCUSIÓN

 

Es muy importante mencionar, que los TC y TOD, en la infancia y adolescencia, son trastornos que deben ser cuidadosamente diagnosticados y para ello se debe considerar, tanto el análisis clínico, como la evaluación de contexto familiar y social, manteniendo siempre, un criterio evolutivo tanto en el diagnóstico, como en la definición de objetivos y en el tratamiento.

 

Es de suma relevancia además, considerar la evaluación diferencial y la posible comorbilidad con otros trastornos con los que muestra alta prevalencia con TC en la infancia y adolescencia.

 

Respecto de los tratamientos que han probado eficacia, estos se orientan por principios terapéuticos que privilegian potenciar los recursos positivos y fortalezas de la familia o padres del niño o adolescente con TC.

 

En las investigaciones respecto de los tratamientos en TC con niños y adolescentes, se especifica que el abordaje de primera línea, son las terapias psicosociales. Dentro de éstas, las más eficaces son los programas de formación o entrenamiento de padres o terapias de tipo familiar. Muchos de estos abordajes, se sustentan en la teoría del aprendizaje social, el modelo conductista  y en el enfoque sistémico o modelo de ecología social. Las terapias que se enfocan al trabajo con todos los aspectos de la vida del niño o adolescente son más eficaces, en la medida que combinen terapia familiar y psicoterapia individual centrada en el niño y adolescente.

 

Finalmente, el tratamiento farmacológico, se indica ante el fracaso de las intervenciones psicosociales o educativas por si solas y como un complemento para facilitar las condiciones del trabajo psicoterapéutico, ayudando en el abordaje de conductas agresivas o violentas muy severas y en el manejo de las comorbilidades que puedan presentarse. Esto se realiza, la mayor parte de las veces, mediante el uso de antipsicóticos atípicos.

 

REFERENCIAS

 

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Tratamiento del consumo de alcohol y drogas en adolescentes

 

Treatment of alcohol and drug use among adolescents

 

 

Darwin Murgas R.1, Tamara Rojas U.2, Alejandro Maturana H.3

 

 

 

 

Resumen. El consumo problemático de sustancias entre los adolescentes, presenta tasas de prevalencia considerable a nivel mundial y se constituye en un problema de salud pública, indispensable de ser abordado, considerando la etapa del ciclo vital de esta población. El presente artículo tiene por objetivo, realizar un revisión del estado actual de los tratamientos indicados para los trastornos por abuso o dependencia de sustancias en adolescentes y de los resultados y evidencia que respaldan su efectividad, con el objetivo de orientar tanto a profesionales de la salud, como a los principales actores sociales que se relacionan con estos jóvenes (familiares, escuelas, centros comunitarios), en la posibilidad de optar por intervenciones que se ajusten a las necesidades específicas del joven, según su etapa evolutiva, nivel de desarrollo y su contexto natural más cercano.

Palabras Clave: Adolescentes, Consumo Problemático de Alcohol y Drogas, Instrumentos de Evaluación, Tratamientos psicoterapéuticos, Tratamientos farmacológicos.

 

Abstract: Problematic substance use among adolescents presents significant rates worldwide prevalence and constitutes a public health problem, which is essential to be addressed, considering the stage of the life cycle of this population. This article aims, conduct a review of the current state of the indicated treatments for substance use disorders in adolescents, and the results and evidence supporting its effectiveness, with the aim of assisting both professionals health, as major social actors that relate to these young people (family, schools, community centers), the possibility of opting for interventions that meet the specific needs of the young, by evolutionary stage, level of development, and its closest natural context.

Key words: Adolescents, Problematic substance and alcohol use, Evaluation Instruments, Psychotherapy Treatment, Pharmacological Treatment.

I. INTRODUCCIÓN

 

Actualmente, el consumo problemático de alcohol y drogas y su impacto en el bienestar biopsicosocial de los consumidores, representa un problema importante de salud pública a nivel mundial.1 Las estrategias de control generalizado de este problema no han resultado eficaces por ser un problema multicausal, reflejado por el creciente aumento, la diversidad de substancias, métodos y procedimientos utilizados para el consumo en cualquier estrato social.2

 

A mediados del siglo XX el consumo de drogas era escaso entre los adolescentes, a diferencia de hoy en día en que el inicio del consumo ocurre normalmente en esta etapa, siendo el consumo precoz uno de los principales predictores del abuso de drogas en edades mayores.3-4 Sumado a esto, los adolescentes son particularmente vulnerables a sufrir daños en su desarrollo cuando consumen drogas y alcohol.5

 

Según McWhirter, R. Florenzano & M. Florenzano, los adolescentes pueden estar expuestos a diversos factores de riesgo, cuya interacción influencia el abuso del consumo de drogas, tales como el ambiente familiar, las características de personalidad, la influencia de los pares y el ambiente social.6 En la esfera social, la adolescencia supone una fase de desarrollo donde el individuo configura su identidad frente al grupo de pares, lo cual lo puede llevar a adoptar modelos de comportamiento arriesgados, lo que incluye el consumo de drogas.7

 

Los adolescentes presentan una alta  vulnerabilidad a sufrir daños en su desarrollo cuando consumen alcohol y drogas. Por este motivo, es sumamente importante elaborar políticas con enfoque preventivo en torno al uso y abuso de estas que se traduzcan en programas y proyectos que incluyan los ámbitos familiar, laboral, comunitario, escolar y a los medios de comunicación.5

 

II. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO Y EPIDEMIOLOGÍA

 

La adolescencia es la edad en que más frecuentemente se produce el inicio del uso y el abuso de drogas. Sumado a esto, los adolescentes tienen una mayor tendencia al abuso de múltiples sustancias que los adultos.8

 

La presentación clínica de los trastornos ligados al consumo de alcohol y drogas se pueden dividir según el CIE-10 en dos tipos: 9

 

Consumo perjudicial: Para poder realizar este diagnóstico se requiere que el consumo haya afectado la salud física y/o mental de quien consume. Las formas perjudiciales de este consumo, suelen dar lugar a variadas consecuencias sociales adversas.

 

Síndrome de dependencia: La manifestación característica del síndrome de dependencia (Tabla 1) es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicótropas (aun cuando hayan sido prescritas por un médico), alcohol o tabaco. La recaída en el consumo de una sustancia después de un período de abstinencia lleva a la instauración más rápida del resto de las características del síndrome de lo que sucede en individuos no dependientes.

 

Tabla 1: Criterios diagnósticos para el síndrome de dependencia, según CIE-10.

 

Durante en algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de los rasgos:

a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia.

b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida.

c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el síndrome de abstinencia característico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas (son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los opiáceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no está presente una tolerancia).

e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.

f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal y como daños hepáticos por consumo excesivo de alcohol, estados de ánimo depresivos consecutivos a períodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia.

 

El consumo y el consumo abusivo de alcohol y otras drogas tiene una alta prevalencia en adolescentes.10 Existe una estimación del 37% de adolescentes estadounidenses de entre los 12 y los 17 años ha usado alcohol y drogas en el pasado año reúne los criterios de un trastorno relacionado al uso de sustancias. En Europa, los estudios indican en  seis países europeos, que la gama para cualquier uso en la vida de drogas (predominantemente cannabis), los siguientes resultados: 10,2% (Rumania) al 40.8% (Reino Unido)  entre hombres adolescentes, y 9,1% (Rumania) al 32,4% (Reino Unido) entre mujeres adolescentes.

En Chile, el  Noveno  Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile del año 2010, muestra una prevalencia de último año de consumo de alcohol en adolescentes de 31,1%.11 Respecto al consumo de marihuana de último año en adolescentes, el estudio citado anteriormente dio cuenta de una baja significativa respecto del 2008 (desde 9,1%  a 5,3%).  

 

En referencia a la actualidad nacional, es necesario referir que en Chile, existe la guía clínica del plan AUGE, que sirve como referencia para la atención de los pacientes menores de 20 años, que presentan consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas. Esta guía se orienta a profesionales de atención primaria y de especialidad, que entreguen atención a adolescentes con sospecha o diagnóstico consumo perjudicial o dependiente de y otras drogas. Los principales objetivos de esta guía, se constituyen en:

- Entregar recomendaciones a equipos, de nivel primario y de especialidad, respecto de la detección de factores de riesgo asociados al consumo perjudicial y/o dependencia de Alcohol y Drogas.

- Entregar orientaciones a equipos, de nivel primario y de especialidad, para el diagnóstico y tratamiento adecuado del consumo perjudicial y/o dependencia de alcohol y drogas, de acuerdo a la severidad del cuadro.

- Favorecer el uso racional de recursos mediante recomendaciones de intervenciones costo-efectivas para el tratamiento del consumo perjudicial y/o dependencia de alcohol y drogas.8

 

III. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

 

A continuación, se presenta una revisión de los principales instrumentos utilizados en adolescentes para pesquisar el  uso problemático de alcohol y drogas, a nivel internacional y nacional y la validez y confiabilidad que presentan  estas herramientas.

 

1. CRAFFT: Es uno de  los instrumentos (Tabla 2) estudiados más a fondo para detectar el uso de sustancias y problemas relacionados en adolescentes.10

 

Un estudio piloto y un estudio longitudinal en adolescentes clínicos  han demostrado la validez de criterio y la consistencia interna del CRAFFT.10 En un estudio longitudinal participaron 538 adolescentes, alrededor de la mitad no registró ningún uso de sustancias; cerca de un cuarto y un décimo reportó uso ocasional y riesgoso, respectivamente. El resto de los adolescentes reunió los criterios para al menos un trastorno por uso de sustancias.12

 

Tabla 2: Ítems incluidos en el CRAFFT.12

 

1. “¿Alguna vez te has subido a un auto manejado por alguien (incluido tú mismo) que haya estado drogado o haya conducido bajo los efectos del alcohol o drogas?”

2. “¿Alguna vez has usado alcohol o drogas para relajarte, sentirte mejor contigo mismo o estar en forma?”

3. “¿Has usado alguna vez alcohol o drogas cuando has estado contigo mismo, solo?”

4. “¿Has olvidado cosas que hiciste mientras usabas alcohol o drogas?”

5. “¿Alguna vez tu familia o amigos te ha dicho que deberías parar el uso de alcohol o drogas?”

6. “¿Te has metido en problemas mientras estabas usando alcohol o drogas?”

2. RAFFT: Otro cuestionario utilizado para evaluar el uso de sustancias y el riesgo de uso en adolescentes. Los estudios del RAFFT, en general se han realizado en población adolescente referida por centros psiquiátricos especializados en adicciones. Por comparación, el CRAFFT fue estudiado en adolescentes en atención primaria, donde el screening es más probable que tenga lugar. El CRAFFT es usado más a menudo que el RAFFT y es sin duda el instrumento de screening más utilizado  para el uso de sustancias en adolescentes en los EE.UU.10

 

Estos instrumentos cuentan con una característica común: a través de la respuesta a determinados ítems, relacionados directamente con conductas de consumo, se llegaría a un determinado puntaje que daría cuenta del uso excesivo de sustancias por parte de los adolescentes, lo que ciertamente ha demostrado su validez para proyectar una intervención. Sin embargo, es necesario también detectar factores de riesgo asociados a las dimensiones de personalidad que podrían presentar los adolescentes con conductas de consumo.  Desde allí, una visión multidimensional de los problemas de consumo debe incluir a las características de  personalidad como un factor de riesgo individual.13

 

3. MACI: El Inventario Clínico para Adolescentes de Millon, MACI, es un autoinforme de construcción racional, que sigue los modelos de aprendizaje biosocial y evolutivo de la personalidad desarrollados por Millon y evalúa estilos de personalidad, preocupaciones psicológicas y psicopatología en adolescentes. En el estudio realizado en Chile por Vinet, cuyo objetivo  era  caracterizar, a través del MACI, a adolescentes de ambos sexos consultantes con Trastorno de consumo de sustancias, utilizando las normas chilenas para el MACI. Se encontró que el MACI es capaz de discriminar adecuadamente entre adolescentes con Trastornos por consumo de sustancias y adolescentes consultantes sin ellos. La interpretación de los perfiles de personalidad posibilita la caracterización psicológica de estos adolescentes.13

 

4. MMPI-A: El Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota para Adolescentes (MMPI–A) es  un instrumento de autorreporte, posee tres escalas que evalúan el consumo de alcohol y drogas: Alcoholismo de MacAndrew Revisada, Reconocimiento de Problemas con el Alcohol y/o Drogas y Tendencia a Problemas con el Alcohol y/o Drogas. En Chile, su uso con adolescentes  consumidores, se remite a la investigación realizada por Vinet y Faúndez, donde los resultados muestran que el MMPI–A es capaz de discriminar a los adolescentes clínicos consumidores de drogas, de los adolescentes clínicos sin consumo y de los escolares de población general. Los resultados demuestran la utilidad del MMPI–A para evaluar a adolescentes chilenos con sospecha de consumo de drogas e incentivan el estudio, adaptación y utilización de este instrumento en Latinoamérica.4

 

IV. TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS

 

A continuación se presentan los principales tratamientos con enfoque psicoterapéutico utilizados, y estudios que avalan su eficacia:

 

1. Terapia de Comportamiento Familiar

 

Intervención dirigida a adolescentes con consumo de sustancias y problemas de comportamiento asociados. La teoría que subyace esta Terapia se basa en el enfoque de refuerzo comunitario y el modelo emplea múltiples técnicas basadas en la evidencia tales como contrato-conductual, control de estímulos, control de impulsos, entrenamiento en habilidades comunicación. Está diseñada para ser altamente flexible y para acomodarse a una amplia variedad de adolescentes en un marco basado en oficina, aunque las sesiones pueden ser conducidas en casa cuando la población objetivo es difícil de alcanzar. El énfasis de esta Terapia está en las estrategias de compromiso y retención incluyendo comunicación telefónica frecuente con el joven y los cuidadores.14

 

2. Terapia Familiar Multidimensional:

 

Fue desarrollada como un tratamiento basado en la familia para adolescentes con uso de sustancias y problemas emocionales y comportamentales relacionados. Es una aproximación comprensiva, tiene por objetivo múltiples dominios, la intervención se concentra en los problemas individuales, las fortalezas, y temáticas adolescentes, así como la focalización en cuestiones de los padres, relaciones parentales y familiares, e influencias extra familiares. Tiene como objetivos tratar a los jóvenes y padres tanto individual como interactivamente. El comportamiento parental, el bienestar parental o del cuidador y el uso de sustancias son igualmente focos del programa. Esta terapia puede ser realizada tanto en casa como en marcos comunitarios. Además, el formato, los componentes y los tiempos pueden ser ajustados a las necesidades de las diferentes poblaciones clínicas.14

 

3. Terapia Multisistémica (TMS):

 

Fue desarrollada  como un enfoque de tratamiento basado en la familia y la comunidad para jóvenes que presentaban ocurrencia de abuso de sustancias y comportamiento antisocial. Las intervenciones son desarrolladas en conjunto con la familia, con el objetivo específico de estructurar el ambiente del joven para promover una conducta más saludable y menos riesgosa. El terapeuta de TMS trabaja para incrementar las habilidades parentales de los cuidadores y luego incorporan estas mejoras al funcionamiento familiar para facilitar los cambios claves en la red social del joven, con el fin último de insertarle en un contexto que fomente en mayor medida la conducta pro-social. Los cuidadores son frecuentemente asesorados sobre cómo separar al joven de iguales antisociales y desarrollar relaciones con iguales más pro-sociales. Igualmente, a los cuidadores con frecuencia se les ayuda a desarrollar colaboración con profesores y otros profesionales de la comunidad.14

 

4. Terapia Motivacional:

 

Es una breve intervención diseñada para mejorar la motivación de una persona para hacer cambios con respecto al uso de alcohol, drogas y las situaciones de la vida que pueden desencadenar o mantener la utilización de alcohol y drogas. Se  utilizan preguntas empáticas, no se realizan juicios de valor, se desarrolla discrepancia (es decir, el terapeuta se refleja tanto en las razones para continuar uso de alcohol y drogas y las razones para dejar de hacerlo); evita argumentos de resistencia (es decir, no pone en entredicho los motivos del paciente para continuar uso de alcohol y drogas y evitar el tratamiento) y es compatible con la propia capacidad del cliente para cambiar. El enfoque es particularmente útil para el tratamiento del consumo de alcohol y drogas en adolescentes porque éstos a menudo no buscan tratamiento y es una necesidad la motivación a cambiar sus comportamientos.15

 

5. Terapia Cognitivo Conductual (TCC):

 

Corresponde más que a un tratamiento unificado, a un término general que incorpora una variedad de intervenciones dirigido en la actualidad, a un objetivo de  cambio comportamental (14). Las estrategias principales incluyen la identificación y desafío de pensamientos irracionales y patrones desadaptativos, la reestructuración cognitiva y a aprender más habilidades funcionales a través de modelado y ejercicios de juego de roles. Desde un punto de vista cognitivo-conductual, el consumo de sustancias es un comportamiento aprendido, iniciado y mantenido por un juego de procesos cognitivos, factores ambientales y refuerzo de comportamiento.  El tratamiento a menudo implica un enfoque en el auto-monitoreo, la identificación de y el cambio de contingencias de refuerzo, entrenamiento en habilidades de afrontamiento y la prevención de recaídas.14

 

Estudios que avalan la eficacia de estos tratamientos:

-Estudio de Dennis et al. (2004) en Estados Unidos, tuvo por objetivo evaluar la efectividad y costo-efectividad de cinco intervenciones ambulatorias (Tabla 3) a corto plazo para los adolescentes con trastornos por consumo de Cannabis. Los resultados mostraron que los cinco modelos de tratamiento fueron eficaces en reducir el uso de sustancias a  los 3, 6, 9, y 12 meses de los períodos de seguimiento. Había una pequeña diferencia en los resultados clínicos basados en la condición de tratamiento y las tasas de recaída fueron altas. Sin embargo, cuando los costos del tratamiento se combinaron con los resultados clínicos, MET/CBT5 se encontró que era una de las intervenciones más rentables estudiadas.16

 

Tabla 3: Modelos comparados en Estudio del Tratamiento Cannabis en la Juventud. Adaptado de Dennis et. Al, 2004.16

 

(a) MET/CBT5: consiste en dos sesiones de Terapia de realce Motivacional (MET) más tres sesiones grupales de  terapia cognitivo conductual (CBT).

(b) 12 sesiones de MET/CBT (MET/CBT12), la cual suplementa MET/CBT5 con siete  sesiones adicionales de terapia cognitivo conductual grupales.

(c) Una intervención de red de soporte familiar, la cual usó MET/CBT12, más seis   reuniones de educación para padres.

(d) Un enfoque de reforzamiento comunitario para adolescentes, el cual consistió en diez sesiones individuales con el adolescente, cuatro sesiones con los   cuidadores, y una cantidad de casos asignada limitada por el terapeuta.

(e) Terapia familiar multidimensional, que estaba normalmente compuesta de seis sesiones  con el adolescente, tres sesiones con los padres y seis sesiones con toda la  familia.

-En el estudio realizado por Hoch et al (2011) en Alemania, se estudió la eficacia de un programa de  tratamiento cognitivo conductual dirigido a Trastornos por Uso de Cannabis (CANDIS). Los Objetivos fueron  examinar la eficacia, a los 3 y 6 meses de seguimiento, de los efectos de un tratamiento psicológico para adolescentes mayores y adultos con trastornos por consumo de cannabis. El tratamiento consistió en sesiones dos veces por semana de 90 minutos, con el fin de reducir el desgaste y aumentar las posibilidades de cambio de comportamiento. Las 10 sesiones del Tratamiento CANDIS, consisten en tres componentes: Un componente de Terapia de Realce Motivacional  (MET). Un componente de Terapia Cognitivo conductual. Un componente de Entrenamiento Psicosocial de Resolución de Problemas. De acuerdo con los resultados, se demostró que la tasa de retención del tratamiento fue de 88 %. Los Efectos del programa fueron mantenidos en el  seguimiento a los  3 (abstinencia: 51 %) y a los 6 meses (45%). 17

 

V. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

 

Varios medicamentos han sido aprobados en EE.UU para el tratamiento de la dependencia del alcohol en adultos, incluyendo Disulfiram, Naltrexona y Acamprosato. Sin embargo, estos y otros medicamentos rara vez se utilizan en el tratamiento de adolescentes con trastornos por consumo de alcohol y no hay estudios concluyentes respecto a los efectos de estos fármacos en esta población.15

 

Dos estudios de doble ciego en ensayos controlados han evaluado el uso de la farmacoterapia en los adolescentes con trastornos por consumo de alcohol y drogas, no obstante los medicamentos probados lo fueron para el tratamiento de trastornos psiquiátricos coexistentes en lugar de serlo para los trastornos de uso de alcohol y drogas.15

 

En cuanto al tratamiento de la dependencia de tabaco en adolescentes, el Tratamiento con parches de nicotina combinado con psicoterapia cognitiva-conductual es eficaz, comparado con placebo. Por su parte, el tratamiento con chicle de nicotina, necesita estudios adicionales para evaluar su eficacia en este grupo.18

 

Estudios que avalen la eficacia de estos tratamientos:

-Estudio de Geller et al. (1998): Estos investigadores asignaron al azar a 25 adolescentes con trastorno bipolar y un trastorno por consumo de drogas, un tratamiento con litio o placebo durante 6 semanas. Sumado a esto, todos los participantes recibieron terapia interpersonal semanal y visitas médicas dos veces a la semana. Los resultados incluyeron una prueba de screening por orina de drogas y la medición de la mejoría clínica, evaluada dos veces por semana por un médico tratante. Las medidas de resultado incluyeron uso de alcohol y drogas según lo determinado por screening por orina de drogas y la mejoría clínica se evaluaba con instrumento estandarizado (Clinical Global Assessment Scale). El estudio demostró que los adolescentes del grupo de litio mostraban significativamente menos pruebas de droga en orina positiva y habían mostrado una mejoría clínica. Sin embargo, los resultados del estado de ánimo no difirieron entre los grupos.15

 

-Estudio de Deas et. al. (2000): En este estudio a 10 adolescentes con dependencia de alcohol y depresión co-ocurrente, se les asignaron aleatoriamente 12 semanas de tratamiento con Sertralina o un placebo. Además todos los participantes recibieron TCC durante esas 12 semanas. Se evaluó la cantidad y frecuencia de consumo de alcohol y cambios en la depresión y los resultados otorgaron puntajes de reducciones similares en ambos grupos. La falta de diferencia entre los dos grupos puede resultar del hecho de que ambos grupos recibieron TCC, la cual ha demostrado ser efectiva en el tratamiento del consumo de alcohol y drogas. Además, el número de participantes fue tan pequeño que las diferencias entre los grupos podrían no haberse puesto de manifiesto, tal vez una muestra de mayor tamaño podría haber sido capaz de distinguir entre los efectos de la terapia y los efectos de medicamentos adicionales.15

 

-Estudio de Moolchan, Robinson, Ernst, et al., (2005): Tuvo por objetivo determinar  la seguridad y eficacia de los parches de nicotina y la goma de mascar para adolescentes con intenciones de  dejar de fumar. Se trató de un estudio de doble ciego, aleatorizado en una prueba de tres ramas: a) parche de nicotina (21 mg), b) chicle de nicotina (2 y 4 mg), o c) un parche de placebo y chicle de nicotina, todos los participantes recibieron además terapia de grupo cognitivo-conductual. El promedio de cumplimiento en los grupos  fue mayor para el parche (media: 78,4 a 82,8%) que en el chicle (media: 38,5 a 50,7%). El promedio de cumplimiento en los grupos  fue mayor para el parche (media: 78,4 a 82,8%) que en el chicle (media: 38,5 a 50,7%). No hubo efecto significativo del parche con el chicle o goma de mascar frente a placebo en resultados de cesación.15

 

VI. DISCUSIÓN

 

Se demuestra cómo, el consumo problemático de sustancias en adolescentes  se constituye en un problema de salud pública, en el que ciertamente el consumo mismo se constituye en una alerta y amenaza para la salud física y mental, provocando un deterioro social significativo. El consumo problemático en adolescentes, reviste una mayor preocupación, por tratarse de individuos que se encuentran en desarrollo. De ahí, que las intervenciones deban adoptar un enfoque evolutivo, que tenga en cuenta la plasticidad y el constante cambio en esta etapa del ciclo vital. Conjuntamente, es necesario contar con instrumentos de evaluación con la suficiente confiabilidad y validez, capaces de detectar los posibles problemas consumo y a la vez el riesgo respecto del mismo. Según la presente revisión, resultaría imperante, además de la aplicación de cuestionarios que indagan sobre las conductas de consumo (como CRAFFT, y RAFFT), la aplicación de inventarios de personalidad, capaces de identificar perfiles de riesgo y tendencias al consumo (como MACI, o MMPI-A), lo que posibilitaría una intervención temprana, e incluso a nivel de prevención. En lo que respecta al tratamiento, se ha mostrado evidencia de efectividad de la TCC y la Entrevista motivacional, como modelos que operan a un nivel más individual y las Terapias de corte familiar, a nivel sistémico, que  presentan una visión multisistémica del consumo, tras lo cual la intervención se dirige tanto al individuo como a su entorno cercano, mostrándose como tratamientos altamente eficaces. No obstante, la mayoría de los estudios revisados respecto a intervenciones y programas de tratamiento, pertenecen a un contexto sociocultural extranjero, por lo cual resultaría importante estudiar su aplicabilidad y viabilidad en nuestro país, por ejemplo si se asocia a un tema de costos del tratamiento. Finalmente en relación a los tratamientos farmacológicos es importante mencionar que dentro de los tratamientos respaldados por la evidencia, en adicción en adolescentes, en el tratamiento para el tabaquismo, los parches de nicotina en mayor medida, y los de chicle de nicotina en menor, han demostrado su alta eficacia. No obstante, en general existen escasos estudios respecto a la efectividad de los tratamientos farmacológicos en población adolescente con consumo problemático de sustancias, como el uso de alcohol y otras drogas, por lo que este aspecto se configura como un desafío para investigaciones futuras.  

 

VII. REFERENCIAS

 

1. Riofrío R, Castanheira L. Consumo de drogas en los jóvenes de la ciudad de Guayaquil, Ecuador. Rev Lat Am Enfermagem. 2010; 18: 598-605.

2. Martínez G, Villar M. Estudio descriptivo del uso de drogas en adolescentes de educación media superior de la ciudad de Monterrey. Nueva León, México. Rev Lat Am Enfermagem. 2004;12: 391-397.

3. Becoña E. Los adolescentes y el consumo de drogas. Papeles del Psicólogo. 2000; 77: 25–32.

4. Vinet E, Faúndez X. Consumo de alcohol y drogas en adolescentes evaluado a través del MMPI-A. Salud mental. 2012; 35(3): 205-213.

5. Díaz B, García-Aurrecoechea R. Factores psicosociales de riesgo de consumo de drogas ilícitas en una muestra de estudiantes mexicanos de educación media. Rev Panam Salud Pública. 2008; 24(4):223-32.

6. McWhirter P, Florenzano R, Florenzano M. Correlatos psicosociales de las fármaco-dependencias: resultados de un estudio en Santiago de Chile. Rev Psiquiatría. 1998; 15(1):10-22.

7. Acosta L, Fernández A, Pillon S. Factores sociales para el uso de alcohol en adolescentes y jóvenes. Rev Lat Am Enfermagem. 2011; 19: 771-781.

8. MINSAL. Guía Clínica Consumo Perjudicial y Dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años. 2013.

9. Organización Mundial de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Ginebra, 1992.

10. Pilowsky D, Wu L. Screening instruments for substance use and brief interventions targeting adolescents in primary care: A literature review. Addict Behav. 2013; 38(5), 2146-2153.

11. CONACE. Noveno Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile. 2010.

12. Knight J, Sherritt L, Shrier L, Harris S, Chang G. Validity of the CRAFFT substance abuse screening test among adolescent clinic patients. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012; 156: 607–614.

13. Vinet E, Alarcón P. El Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI) en la evaluación de adolescentes chilenos. Psykhe. 2003; 12: 39-55.

14. Hawkings E. A Tale of Two Systems: Co-Occurring Mental Health and Substance Abuse Disorders Treatment for Adolescents. Annu Rev Psychol. 2009; 60:197–227.

15. Deas D, Clark A. Current state of treatment for alcohol and other drug use disorders in adolescents. Alcohol Res Health. 2009; 32(1):76–82.

16. Dennis M, Goodley S, Diamond G. The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: Main findings from two randomized trials, J Subst Abuse Treat. 2004; 27:197-213.

17. Hoch E, Noack R, Henker J, Pixa A, Höfler M, Behrend, S, Bühringer G, Wittchen H. Efficacy of a targeted cognitive–behavioral treatment program for cannabis use disorders (CANDIS*). Eur Neuropsychopharmacol. 2011; 32(4):267-280.

18. Moolchan E, Robinson M, Ernst M, Cadet J, Pickworth W, Heishman S, Schroeder J. Safety And Efficacy Of The Nicotine Patch And Gum For The Treatment Of Adolescent Tobacco Addiction. Pediatrics. 2005; 115: E407-e414.

 

Intervenciones Terapéuticas en Trastornos del Desarrollo de la Personalidad en Niños y Adolescentes.

 

Therapeutic Interventions in Personality Disorders in Children and Adolescents.

 

 

Gabriel Gatica B1, Paola Franco S2, Marcela Larraguibel Q3,

 

 

Resumen. La personalidad puede ser entendida como una organización dinámica de los sistemas biológicos, psicológicos y sociales que determinan los modos de relación del individuo con su ambiente y las experiencias subjetivas concomitantes, que cumple una función adaptativa al intentar armonizar las necesidades internas con las exigencias externas. Su desarrollo anormal y perturbado, delimita los Trastornos del Desarrollo de la Personalidad (TDP).

El abordaje terapéutico de los TDP, incluye intervenciones de diversa índole: Psicoeducación, Psicoterapia Individual, Terapia de Grupo, Terapia Familiar, Hospitalización, Hospitalización diurna y Psicofarmacológica. Estas intervenciones deben integrarse en un dispositivo terapéutico altamente estructurado e integrado, incorporando las consideraciones del desarrollo.

El presente artículo pretende presentar evidencia disponible respecto de las intervenciones terapéuticas en población Infanto Juvenil con diagnóstico de TDP.

Palabras Clave: Trastorno de Personalidad; Personalidad Límite; Adolescencia; Psicoterapia; Intervenciones Terapéuticas.

 

Abstract. Personality can be understood as a dynamic organization of biological, social and psychological systems, which determine the ways an individual interacts with his environment and his subsequent subjective experiences, and it serves an adaptative function in that it attempts to harmonize internal needs with external demands. Personality development disorders (PDD) are defined by the personality’s development in an abnormal and disturbed path. The treatment of PDD includes different types of interventions, such as: psychoeducation, individual psychotherapy, group therapy, family therapy, hospitalization, day time hospitalization and psychopharmacotherapy. These interventions must be integrated to a highly structured therapeutic device that considers developmental issues.

This article attempts to review the available evidence of therapeutic interventions in children and adolescents with a PDD diagnosis.

Keywords: Personality Disorder; Borderline Personality; Adolescence; Psychotherapy; Therapeutic Interventions.

INTRODUCCIÓN

 

La personalidad, puede ser definida como un “Patrón complejo de características psicológicas, profundamente enraizadas que se expresan en forma automática en casi todas las áreas de actividad psicológica”.(1)

La personalidad puede ser entendida como una organización dinámica de los sistemas biológicos, psicológicos y sociales que determinan los modos de relación del individuo con su ambiente y las experiencias subjetivas concomitantes, que cumple una función adaptativa al intentar armonizar las necesidades internas con las exigencias externas.(2)

 

P. Kernberg (3), afirma que los niños presentan patrones distintivos de percibir la realidad y de pensar acerca de sí mismos y del medio ambiente, recibiendo la denominación de Trastorno de la personalidad (TDP), cuando se convierten en inflexibles, desadaptativos y crónicos.

 

Por su parte, el DSM 5 (4), define estos trastornos como un patrón permanente de experiencia interna y del comportamiento, que se apartan acusadamente de las expectativas de la cultura del individuo, siendo un fenómeno generalizado y poco flexible, que tiene su inicio en la adolescencia o adultez temprana, siendo además estable en el tiempo y dando lugar a malestar y deterioro significativo a quien lo padece.

 

Se ha documentado que los trastornos de la personalidad afectan a un porcentaje significativo de la población general, con prevalencias del 10% al 13%, estimándose en población clínica que aproximadamente la mitad de quienes reciben algún tratamiento de salud mental sufren de un trastorno de la personalidad.(5)

 

En esta revisión se abarcarán aspectos de la evaluación de los TDP en niños y adolescentes, así como las intervenciones avaladas por la evidencia. El tratamiento en estos trastornos tiene un carácter evolutivo, pues busca modificar el control afectivo, los rasgos, cogniciones y conductas del adolescente en un punto crítico del desarrollo de su personalidad.

 

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA PERSONALIDAD

 

Para realizar una evaluación de la personalidad en niños y adolescentes se debe realizar un análisis retrospectivo exhaustivo mediante una acabada historia del desarrollo, tomando en consideración, que en cada etapa, se debe distinguir entre aquellos patrones que están limitados a un rango etario en particular, que resultan normales y que están en beneficio de las tareas evolutivas del menor, versus aquellos patrones no adaptativos persistentes. La información se debe obtener de múltiples informantes.

 

El Estudio longitudinal de la personalidad implica indagar sobre los factores biológicos y psicosociales que influyen en la configuración de la personalidad.(3)

 

El Estudio Transversal, considera la evaluación de su estructura, así como de las manifestaciones clínicas actuales y el nivel de funcionamiento del individuo.(3)

 

El Análisis estructural, se refiere a la descripción de la relación entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas, y de los niveles de organización del funcionamiento mental (O. Kernberg).(6)

 

A continuación se revisarán algunos instrumentos para evaluar desarrollo de personalidad en niños y adolescentes.

 

Entrevista de evaluación de la personalidad (PAI).(3)

 

Desarrollada por Selzer, Kernberg y cols., se basa en la hipótesis de que; “La experiencia del paciente acerca de la entrevista, incide en sus fantasías e influye en su estilo de interacción con el examinador”. Demuestra la función de la personalidad considerando las siguientes variables: representación de sí mismo, representación de objeto, capacidad reflexiva de un Yo observador, afectividad, cognición y empatía con el entrevistador.

 

La técnica implica la realización de las siguientes preguntas sistemáticas cada 5 ó 10 minutos; 1) ¿Qué se te ha dicho de esta entrevista?, 2) Ahora que hemos estado juntos, ¿cómo se compara lo que sucedió con tus impresiones iniciales?, 3) Ahora que han pasado X min, ¿Qué expectativas tienes para lo que falta de la entrevista?, 4) ¿Qué has aprendido de nuestra entrevista, de ti mismo, de mí y que te imaginas que yo he entendido hasta ahora?, 5)¿cómo esperas que sea el final de la reunión?.

 

Esta entrevista, además de facilitar la evaluación de la personalidad, permite el abordaje de aspectos que resultan elementales para el desarrollo exitoso de un proceso psicoterapéutico, tales como la capacidad reflexiva, funciones ejecutivas, observación de sí mismo y capacidad de establecer alianza terapéutica.

 

Inventario clínico para adolescentes de Millon (MACI, 1993).(7,8)

 

Este instrumento se basa en las características dimensionales de la personalidad propuestas por Millon, en la que propone la existencia de dos dimensiones: una dimensión biológica, modulada a través del aprendizaje y una segunda dimensión, que caracteriza el vínculo primario que se establece para obtener satisfacción y evitar el sufrimiento. Además de los patrones de personalidad, se evalúan tres escalas: “Preocupaciones Expresadas” (orientada a la identificación de las vivencias intensas y contradictorias propias de esta etapa); “Síndromes clínicos” (reconocimiento de trastornos específicos que acentúan los estilos de personalidad); “Escalas Modificadoras” para evaluar las tendencias de las respuestas (evalúa transparencia, deseabilidad, depreciación y confidencialidad).

 

En total, el instrumento consta de 160 afirmaciones que son respondidas como verdaderas o falsas, en un formato auto aplicable el cual se encuentra traducido y validado para la población Chilena, en su versión estándar.(7)

 

Test de Rorschach.(9)

 

Este test proyectivo de la personalidad, mediante una serie de 10 láminas de manchas tinta con imágenes ambiguas y no estructuradas, evalúa aspectos como; estructura de personalidad, estilos caracterológicos, funcionamiento cognitivo y afectivo, juicio de realidad, manejo de impulsos, empatía, mecanismos de defensa, identidad, vínculos tempranos, relaciones interpersonales, angustias, conflictos y dinámicas intrapsíquicas. Es un instrumento de amplia utilización en diversas áreas de la psicología, cuyas propiedades de confiabilidad y validez en el diagnóstico clínico y en la investigación, cuentan con el respaldo de evidencia en adultos.(9)

 

Test de Apercepción Temática (TAT).(10)

 

Este test proyectivo, considera el supuesto de que un mismo estímulo provoca diferentes respuestas en los individuos, porque éstos perciben dicho estímulo según su propio ángulo vital. Da cuenta de rasgos de personalidad, conflictos internos, relación con el sí mismo, vinculaciones con padres y figuras de autoridad, comprensión de las relaciones sociales, tono afectivo, sentimientos de soledad, manejo de ansiedades de separación y de la agresividad, entre otros.

 

Son 31 láminas (sólo se aplican 20 + 1 en blanco) que representan escenas ambiguas de personas y situaciones, frente a las cuales se le solicita al examinado, que construya una historia que comprenda pasado, presente y futuro.

 

ABORDAJES TERAPÉUTICOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

 

El abordaje terapéutico de los Tr de Personalidad (TDP), incluye intervenciones de diversa índole: Psicoeducación (individual y familiar), Psicoterapia Individual, Terapia de Grupo, Terapia Familiar, Hospitalización, Hospitalización diurna y Psicofarmacológicas.

 

Mucha de la evidencia disponible se ha extrapolado de estudios en población adulta. Complementariamente, una parte importante de la evidencia está hecha en base al Trastorno de la Personalidad Borderline (el 60 % de los TDP son de tipo Borderline).(11)

Biskin y Paris (12), plantean tres pilares claves en el manejo de los TDP: i) la psicoterapia como la base del tratamiento; ii) el tratamiento farmacológico como complementario a la psicoterapia; iii) privilegiar el tratamiento en medio ambulatorio u hospital de día, versus hospitalización cerrada.

 

Objetivos del Tratamiento.

 

Desde un comienzo se debe plantear a la familia el establecimiento de objetivos realistas y alcanzables. Esto es de gran relevancia ya que estamos tratando con pacientes con un funcionamiento tendiente a la idealización y devaluación, tanto de los terapeutas como de los objetivos del tratamiento.

 

Algunos autores plantean que los objetivos primarios deben ser mejorar el funcionamiento psicosocial, disminuir síntomas, autoagresiones y riesgo suicida.(12,13)

 

Otros objetivos relevantes desde el punto de vista del desarrollo normal del adolescente, son planteados por Almonte(14): favorecer un desarrollo adecuado de la personalidad; promover relaciones interpersonales sanas; orientar los patrones familiares interaccionales para facilitar el desarrollo de la autonomía, el respeto y desalentar las interacciones que intentan someter, denigrar o excluir; psicoeducar en autocontrol de impulsos y tolerancia a la frustración; favorecer el desarrollo de la identidad; promover el desarrollo de mecanismos de defensa efectivos; promover el desarrollo de expectativas realistas; resolver relaciones conflictivas y tratar la(s) comorbilidad(es).

 

 

ABORDAJE PSICOEDUCATIVO EN TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD.

 

La psicoeducación, en tanto procedimiento de ayuda y elemento terapéutico, permite al paciente y familia el conocimiento de lo que significa un trastorno Psiquiátrico determinado.

 

La psicoeducación permite ordenar los sistemas atribucionales que tienen los padres respecto de las conductas de sus hijos(15), así como liberarlos de ciertos prejuicios respecto a la voluntariedad, la mala educación, la falta de empatía y la intencionalidad de su actuar.

 

Para el paciente, permite que éste se fije objetivos y expectativas realistas respecto de los avances del proceso terapéutico(16).

Se hace hincapié en la necesidad de un tratamiento sostenido y mantenido en el tiempo, explicitando su carácter de largo plazo.(16)

 

ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

 

Como ya mencionamos previamente, la evidencia respecto de la psicoterapia en TDP en niños y adolescentes es escasa. Un metanálisis(17) donde se analizaron 11 estudios de psicoterapias de corta duración (40 o menos sesiones) en población Infanto juvenil, encontró solo un estudio de Psicoterapia en TDP (18). En un artículo de 2013(19) en que se examina la efectividad de terapias psicoanalíticas en población Infanto juvenil, de los 49 estudios examinados, solo 1 de ellos(18) se refiere al tratamiento psicoterapéutico de los TDP.

 

A continuación, la figura 1, resume 5 modalidades de psicoterapia con estudios de evidencia en el tratamiento de los TDP en adolescentes.(12, 13,18, 21, 28, 29, 30, 32, 33, 35)

 

Terapia Conductual Dialéctica (Dialectical Behavior Therapy, DBT).(20)

 

Desarrollada por Marsha Linehan (1987), para individuos suicidas con diagnóstico de trastorno límite de personalidad (TLP). La DBT es un tratamiento psicosocial integral que cuenta con varios ensayos controlados aleatorios que respaldan su eficacia para el tratamiento del TLP en adultos.

 

Un aspecto central de la DBT, es el énfasis en la desrregulación emocional, la cual es considerada como producto de una transacción dinámica entre una predisposición biológica preexistente y el ambiente. No es que el niño no desarrolle la habilidad para modular sus emociones, sino que no logra identificarlas con facilidad, ni otorgarles un sentido personal.(20,21)

 

La actitud y postura del terapeuta se caracteriza por la plena aceptación de la condición del paciente en el momento presente(21) y la transmisión de habilidades basadas en mindfulness asociadas a estrategias de modelaje y validación.(22)

 

En su forma de aplicación estándar, la DBT comprende sesiones de psicoterapia individual y grupal, contacto telefónico con el terapeuta y farmacoterapia cuando esté indicado. El programa contempla cuatro módulos principales: 1) eficacia interpersonal, 2) regulación emocional, 3) tolerancia a la frustración y 4) mindfulness.(22)

 

La Terapia Conductual Dialéctica adaptada para adolescentes (DBT-A) (23,24) contempla: a) El acortamiento de la primera fase del tratamiento de 1 año a 12 ó 16 semanas, con el fin de reducir el número de habilidades que se enseñan, b) La inclusión de los padres en un grupo de entrenamiento de habilidades parentales, c) Sesiones de Terapia familiar cuando los problemas familiares figuran como primordiales, (d) Uso del lenguaje acorde a la etapa del desarrollo adolescente, (e) Incluye elementos para el tratamiento de adolescentes, como por ejemplo el trabajo con dilemas específicos de la adolescencia, (f) Se agrega el módulo para adolescentes “Andar por el camino de al medio”.

 

Evidencia de la DBT en adolescentes:

Adolescentes con conductas suicidas que reciben DBT, presentan una reducción significativa en el número de días de hospitalización y uso de los servicios de emergencia.(24, 25,26)

 

Rathus y Miller(26) observaron una reducción de la ideación suicida, síntomas psiquiátricos (ansiedad y de depresión) y sintomatología limítrofe.(26)

 

Terapia Cognitivo Analítica (Cognitive Analytic Therapy, CAT). (27)

 

Es una psicoterapia de tiempo restringido, que incorpora elementos de la terapia Psicodinámica y de la terapia cognitivo conductual; va dirigida simultáneamente al insight y a la acción.

 

En su aplicación en adolescentes, contempla un tiempo de duración de hasta 24 sesiones.(27)

 

El trabajo en la terapia está centrado en cuatro conceptos básicos:

Problemas Meta, que son los aspectos de conflicto que el paciente se propone modificar con la terapia, al inicio de ésta.

 

Procedimientos Problemáticos, que son secuencias automatizadas de creencias, pensamientos, sentimientos, actitudes y conductas. La terapia busca des-automatizar la secuencia cognitiva y conductual (ver Figura 2).

 

Roles Recíprocos, que son roles que internalizamos y los que recurrentemente desplegamos hacia otros o hacia nosotros mismos. Se presentan en pares: por ejemplo, podemos situarnos desde el rol de ser abusador, cruel y poderoso, o bien desde la posición de víctima, pareciendo impotente y aterrorizado ante otro que asume el rol recíproco.

 

Los Estados del Self, se refieren a cada par de roles recíprocos. En el ejemplo anterior; el estado del self sería el par recíproco de roles Abusador/Víctima.

 

Evidencia de la Terapia Cognitivo Analítica:

Un estudio (18) comparó la efectividad de tres intervenciones en adolescentes de 15-18 años con TDP. Las intervenciones medidas fueron: CAT, terapia manualizada de Buenos Cuidados Clínicos (GCC) y la terapia usual (TAU). Los resultados se evaluaron a 6, 12, 18 y 24 meses de realizadas las intervenciones con escala de Psicopatología, Conducta Suicida y Funcionamiento Global. CAT demostró disminuir los puntajes más rápido y de manera más significativa en la escala de Psicopatología a los 24 meses, comparado con la GCC y la TAU. Respecto del funcionamiento global, este mejoró moderadamente más rápido en el grupo de GCC que en los grupos de CAT y TAU. No existieron diferencias significativas en las escalas de conducta suicida entre las tres modalidades de tratamiento.

 

Un segundo estudio (28), que comparó CAT con GCC, aplicados con el mismo número de sesiones y seguidos por 24 meses, mostró que CAT mejoró en menor tiempo las tasas de síntomas internalizantes y externalizantes.

 

Terapia Basada en la Mentalización (Mentalization Based Treatment, MBT).

 

Se trata de una terapia estructurada y creada exclusivamente para los trastornos de personalidad.(12) Tiene sus orígenes en la teoría del apego y el objetivo principal es facilitar la “Mentalización”, esto es, la capacidad de comprender los estados mentales de otros y los propios.(20) Esta función permite “pensar” las consecuencias de nuestros actos, modulando la influencia de las emociones y desarrollando una capacidad autorreflexiva.(29)

 

Según los autores, los pacientes con TDP tipo Borderline, tendrían déficit de mentalización como característica psicopatológica distintiva.(20,30)

 

Existen dos formas de mentalización: las primarias corresponden a la inscripción de las sensaciones físicas en el cuerpo del bebé. Las secundarias son aquellas que se generan en la relación de apego: donde el cuidador se encarga de significar la experiencia, permitiendo así el desarrollo de la mentalización en el bebé. La función del terapeuta es lograr en el paciente representaciones secundarias de la experiencia. La MBT, se focaliza en el estado mental del paciente, evitando hablar de aquellos contenidos mentales alejados de la realidad subjetiva que presenta.

 

Evidencia de la Terapia Basada en la Mentalización:

Los autores de la terapia realizaron un estudio de seguimiento a 8 años(30), en pacientes tratados con MBT versus pacientes con Terapia usual (TAU). Evaluaron varios resultados (Tabla 1), para todos los cuales la MBT fue mejor que la TAU.

 

En un estudio controlado randomizado(31), los investigadores asignaron aleatoriamente MBT o TAU a un grupo de 80 adolescentes con autoagresiones y síntomas depresivos. Ambos grupos fueron evaluados cada 3 meses por un período total de 12 meses. La MBT fue más efectiva que la TAU en reducir las autolesiones y los síntomas depresivos.

 

Entrenamiento de Regulación Emocional (Emotion Regulation Training, ERT).

 

Este es un programa psicoterapéutico que se basa en la adaptación de un programa similar para adultos, llamado STEPPS.(32) Incorpora elementos de la terapia cognitivo conductual, entrenamiento de habilidades y de la terapia sistémica.

 

El ERT es una terapia grupal de frecuencia semanal por 17 semanas, que se complementa con terapia usual individual. Los módulos incluyen psicoeducación a los adolescentes, psicoeducación a las familias y entrenamiento en habilidades.

 

Ha sido evaluado por el mismo grupo creador del programa en un estudio controlado randomizado en 109 adolescentes entre 14 y 19 años con diagnóstico de TDP Borderline.(33) En dicho estudio, se evaluó la efectividad de ERT suplementado con terapia Usual (TAU) versus la TAU sola. ERT no demostró ser un complemento útil a la terapia usual, sin embargo se sigue utilizando en algunos centros.

 

Terapia de Identidad Adolescente (Adolescent Identity Treatment, AIT).

 

La AIT es una terapia que ha demostrado eficacia en el tratamiento de la difusión de identidad en adultos. Kernberg (3) ha descrito el rol que tiene la difusión de identidad en la construcción de los TDP (diferenciándola de la crisis de identidad normal durante la adolescencia).

 

La AIT consiste en una psicoterapia adaptada de la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP) de O. Kernberg.(34) Incorpora una serie de modificaciones a la TFP original, para aplicarlos en población adolescente.(35)

 

Los objetivos de la AIT, son: disminuir síntomas, promover cambios en el sentido del sí mismo, integrar representaciones escindidas.

 

A la fecha, no hay estudios que avalen su efectividad en población Infanto juvenil. Pese a ello, algunos autores la consideran una terapia útil y como un buen tratamiento para los TDP en adolescentes.(36)

 

ABORDAJE FARMACOLÓGICO EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

 

El rol de la psicofarmacología en el tratamiento de los TDP es limitado y habitualmente se plantea como estrategia complementaria.(12,37)

 

Los estudios disponibles son de corta duración y el tamaño de las muestras son pequeños. Incluyen criterios de exclusión como la presencia de ideación o conductas suicidas o síntomas depresivos, lo que los hace poco representativos de la realidad clínica.(12)

 

Los objetivos del tratamiento incluyen el control sintomático agudo, el control de vulnerabilidades y de las comorbilidades.(14)

Los síntomas diana son habitualmente(38) :

- Desrregulación afectiva (rabia, ansiedad, síntomas depresivos).

- Conductas impulsivas

- Conducta suicida.

 

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS).

 

Son útiles en disminuir la rabia, conductas agresivas e impulsivas en pacientes adolescentes (39), así como también los cambios e inestabilidad del ánimo.

 

El uso de los ISRS se basa en su acción sobre la Serotonina. Este neurotransmisor regula la híper reactividad amigdaliana, que es el correlato neurobiológico central en la inestabilidad afectiva de pacientes Borderline.(40) Los que poseen mayor evidencia son Fluoxetina y Fluvoxamina.(41)

 

Un estudio evaluó la respuesta anti agresiva de Fluoxetina en un seguimiento de 12 semanas en un grupo de 40 pacientes con diagnóstico de TDP Borderline. La respuesta observada fue disminución de los puntajes en escala de agresividad e irritabilidad, en especial después de las 8 semanas.(42)

 

Un estudio más reciente sobre la efectividad de Fluoxetina en TDP Borderline, se realizó en 20 pacientes que estaban recibiendo DBT. Se randomizó a 9 de estos con Fluoxetina y a 11 con Placebo, siendo evaluados a las 12 semanas con el inventario de depresión de Beck. La Fluoxetina no mostró ser superior al placebo.(43) Algunos autores plantean que podría existir una variabilidad en la respuesta individual de los pacientes a Fluoxetina: determinados genotipos del gen transportador de serotonina, se asociarían a mayor reducción de la impulsividad en pacientes con TDP Borderline con el uso del fármaco.(44)

 

Un estudio randomizado de Fluvoxamina v/s Placebo en una muestra de 38 pacientes con TDP Borderline, mostró que la Fluvoxamina era superior al placebo en disminuir los cambios rápidos de ánimo (“rapid mood shifts”), sin diferencias de respuesta en la irritabilidad e impulsividad.(45)

 

Antipsicóticos Atípicos (AA).

 

Su uso está limitado al tratamiento por cortos períodos de tiempo de síntomas cognitivos y perceptivos como la desrealización, ideas de referencia y alucinaciones/ilusiones, en momentos de crisis o de intenso estrés emocional.(13)

 

Un estudio (46) randomizó a 28 mujeres con TDP Borderline en grupos de tratamiento con Olanzapina y Placebo, evaluando los resultados luego de 6 meses de tratamiento. El grupo tratado con Olanzapina, mostró mayor mejoría en autorreportes de ansiedad, rabia, hostilidad y problemas interpersonales, comparado con el placebo. Otro estudio también demostró la eficacia de Olanzapina v/s Placebo, luego de 12 semanas de tratamiento, disminuyendo los puntajes de la escala Clínica de Impresión Global modificada para Tr. de Personalidad Borderline (CGI-BPD).(47)

 

Estudios en niños hospitalizados con conducta agresiva severa, entre 6 y 12 años de edad muestran que los AA son efectivos frente al placebo en reducir la agresión, hostilidad y conducta explosiva.(48)

 

Un estudio controlado y randomizado de Risperidona v/s placebo, demostró que la Risperidona disminuye las conductas agresivas en adolescentes.(48)

La Tabla 2, resume las dosis de fármacos utilizados en conducta agresiva en población infanto juvenil.(49)

 

CONCLUSIONES

 

En los apartados precedentes se ha presentado evidencia para diferentes modalidades de tratamiento para el TDP que han demostrado efectividad en población infanto juvenil.

 

Uno de los elementos más importantes a considerar en el tratamiento de estos trastornos, es que la modalidad a utilizar, debe integrarse en un dispositivo terapéutico altamente estructurado e integrado(38). Este aspecto es el que más se ha correlacionado con el éxito del tratamiento y la mantención de los resultados a largo plazo (50).

 

Dentro de las intervenciones, son fundamentales la psicoterapia, la inclusión de los padres en el tratamiento y la psicoeducación, siendo la farmacología complementaria a las intervenciones mencionadas previamente (12,13).

 

El tratamiento en estos trastornos tiene un carácter evolutivo, pues busca modificar la regulación afectiva, cogniciones y conductas del adolescente en un punto crítico del desarrollo de su personalidad.

 

La evaluación de nuevos tratamientos es una prioridad para los pacientes, familias e investigadores de salud mental infanto juvenil.

 

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Therapeutic Interventions in Gender Dysphoria in Children and Adolescents.

 

Gabriel Gatica B. 1, Carlos Almonte V. 2

 

Resumen. El concepto de Identidad de Género (IG) hace referencia a la convicción personal e internalizada de pertenencia a un determinado género y no a otro. Esta experiencia, temprana en el devenir del ser humano, establece los cimientos del desarrollo psicosexual. El distrés psicológico personal que produce el sentimiento de incongruencia entre la identidad de género y el sexo biológico asignado es conocido como Disforia de Género (DG).

Los niños y adolescentes con DG constituyen un grupo de riesgo para sufrir problemas de salud mental, tanto por sus sentimientos disfóricos, como por el estigma y aislamiento social y familiar del que pueden ser objeto. Los psiquiatras infanto juveniles deben estar capacitados para evaluar y diagnosticar a aquellos pacientes que presentan estas dificultades, así como ser capaces de ofrecer tratamientos y soporte que les permita reestablecer la salud mental.

El presente artículo es una revisión actualizada de los conceptos relacionados con la DG y su abordaje terapéutico, desde un enfoque multidisciplinario.

Palabras Clave: género; disforia de género; trastorno de identidad de género; supresión de la pubertad; transgénero.

 

Abstract. Gender identity refers to the internal and personal belief that a person belongs to one gender and not the other. This early developmental experience establishes the foundation for psychosexual development. The psychological distress that is produced by the incongruence between gender identity and biological sex is known as Gender Dysphoria (GD).

Children and adolescents with GD constitute a risk group for mental health problems, both due to their dysphoria and the social stigma and isolation they may suffer. Child and adolescent psychiatrists need to know how to assess and diagnose patients with these symptoms, and be able to offer treatment and support to help reestablish their mental health.

This is an updated review of the concepts related to GD and their treatment, from a multiprofesional perspective.

Keywords: gender; gender dysphoria; gender indentity disorder; pubertal suspension; transgender.

INTRODUCCION

 

El desarrollo psicosexual humano, como el resto del desarrollo, debe ser comprendido como un resultado de la interacción recíproca y estructurante tanto de factores disposicionales (biológicos, genéticos) y ambientales (sociales, culturales, familiares).(1,2) El conocimiento del desarrollo psicosexual en el niño y el adolescente normal nos permite tener una base de análisis para comprender el desarrollo alterado y, en especial, cuales son las experiencias y vivencias en este desarrollo.

 

Si bien Freud ya postulaba el papel central de la sexualidad en el desarrollo humano, la formulación freudiana hace alusión al concepto de sexualidad infantil y no al de identidad de género. El término sexo, se refiere a un constructo biológico, relacionado con la designación como hombre o mujer en base a determinadas características anatómicas y genéticas. Históricamente se ha utilizado el término sexo para hacer alusión a fantasías y conductas de carácter erótico, por lo que el término identidad sexual está más relacionado con la psicosexualidad del púber y adolescente tardío que con la identidad de género.(3)

 

En contraste, el énfasis en la identidad de género hace referencia a un concepto más amplio, que consiste en una configuración psicológica que integra la identidad personal y el sexo biológico, siendo determinados por un extenso rango de factores biológicos, culturales, psicológicos y sociales. Stoller (3) plantea que la identidad de género se construye en base a lo que denomina como Identidad de Género Nuclear, que es el sentido consciente más primario de pertenencia a uno u otro género. Este se instauraría precozmente en el desarrollo, alrededor de los 3 años de vida y tendría un carácter persistente (en la gran mayoría de los casos) a lo largo de la vida.

 

El acento puesto en el desarrollo de una identidad de género y las experiencias concomitantes a su perturbación han sido recogidas recientemente en la 5ta. Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (DSM-V) (4), donde el término Disforia de Género (DG) ha reemplazado al término Trastorno de la Identidad Sexual del DSM-IV. En base a lo reciente de este cambio y fundamentalmente porque la gran mayoría de la evidencia utiliza aún la terminología del DSM IV, en este texto se utilizarán indistintamente ambos términos.

 

El término disforia de género tradicionalmente se ha considerado como la manifestación de desagrado y rechazo del sexo anatómico y ha constituido el tercer componente del trastorno de la identidad de género, siendo el primero el sentirse como individuos psicológicamente pertenecientes al sexo opuesto al sexo anatómico y el segundo componente la identificación con los roles que la cultura asigna al otro sexo.

A continuación revisaremos el desarrollo de la identidad de género en niños y adolescentes, las trayectorias evolutivas de su desarrollo perturbado, para luego revisar evidencia respecto de su evaluación e intervenciones médicas y psicológicas.

 

DEFINICIONES

 

La terminología respecto del desarrollo psicosexual ha estado constantemente sujeta a cambios y modificaciones en la nomenclatura. Establecer de manera consensuada los términos es importante, puesto que tanto los pacientes como los familiares e inclusive algunos clínicos no especializados en la temática del género, tienden a confundir los términos y sus significancias.

“Sexo” (también, “sexo biológico” o “sexo asignado”) se refiere al sexo anatómico del individuo que lo define como masculino o femenino, lo que a su vez es expresión de la marcación genética como XX o XY.(5,6) El sexo es asignado por la interpretación adulta de los genitales externos al nacer; por ello, si existen genitales ambiguos, esta asignación podría ser errónea.(1,2)

 

“Género” se refiere a la consideración de una persona por parte de la sociedad como masculino o femenino.(5,6) “Rol de Género” (o papel de género) se refiere a la expresión, por parte del individuo, de conductas las cuales socialmente están identificadas como masculinas o femeninas (conductas como el hablar y el vestir).(6)

 

“Identidad de Género” (IG) se refiere a la masculinidad y feminidad y todo lo que éstas encierran y hace referencia a la convicción personal de cada individuo y se establece alrededor de los 3 años de edad y tiende, en la gran mayoría de los casos, a mantenerse estable por el resto de la vida.(5) La IG es distinta al concepto de identidad personal como tal, que es un sentido más abstracto de sí mismo, con una matriz cultural y social, y que se consolida más tarde en la adolescencia.

 

La “Orientación sexual” se refiere a la preponderancia de sentimientos eróticos, pensamientos o fantasías, dirigidos hacia personas de sexo distinto (heterosexual), igual (homosexual) o ambos (bisexual), sin atracción por ninguno (asexual). La orientación sexual (a diferencia de las conductas sexuales) tiene un carácter eminentemente estable, inmutable y resistente al control consciente.(1,2) La “No conformidad de Género” durante la infancia (también denominada variación de género en la literatura), tiene que ver con la asunción de conductas que no responden a los cánones sociales establecidos para un género determinado.(6) Es decir, responde más a una dificultad en asumir el rol de género (segundo componente).

 

“Disforia de Género” (DG) hace referencia al distrés psicológico personal que produce el sentimiento de incongruencia entre la identidad de género y el sexo biológico asignado. Este estado subjetivo tiene correlatos en el ánimo, los afectos y las cogniciones del individuo que experimenta DG.(5,4) Con el término “Transgénero” se designa al amplio espectro de personas que transitoria o permanentemente presentan discordancia entre su identidad de Género y su sexo asignado, en tanto que el término “Transexual” es utilizado para hacer referencia a los individuos Transgénero que buscan realizar o realizan cambios en su aspecto y anatomía corporal percibida, de modo que ésta sea concordante con su identidad de género.(4,5) Estas conductas pueden ir desde experiencias de vivir socialmente en el rol de género deseado (vestir, comportarse como el sexo deseado), hasta intervenciones médicas como la administración de hormonas (bloqueadoras de la producción de gonadotrofinas hipofisarias) hasta las intervenciones quirúrgicas permanentes (reasignación quirúrgica de sexo).(4)

 

DESARROLLO PSICOSEXUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

 

Aun cuando se han planteado distintas teorías para explicar el desarrollo de la psicosexualidad, ninguna de ellas logra dar cuenta de la totalidad de aspectos involucrados en dicho desarrollo.

 

Las teorías del desarrollo cognitivo plantean que el desarrollo psicosexual se ve ampliamente influido por las capacidades cognitivas emergentes, que le permiten pensarse a sí mismo como parte de un determinado género.(1,2) Las nociones que manejan los niños respecto de la identidad de género y el género están influenciadas por la fase cognitiva en que se encuentra; un niño en el estadio de pensamiento pre operacional pudiese pensar que su género está determinado por la ropa que utiliza; por tanto si utiliza un vestido y el cabello largo, su género es femenino.(7)

 

Las teorías del Aprendizaje social consideran que la imitación y la identificación diferenciada con modelos del mismo sexo y el refuerzo de conductas de rol social son fundamentales para el desarrollo temprano del desarrollo psicosexual. Ello sería especialmente importante en lo que respecta al desarrollo del rol de género.(1,2) El modo de vinculación con los padres y cuidadores significativos puede resultar importante en el desarrollo del rol de género. Por ejemplo, puede hacerse difícil para un niño identificarse con un padre violento y desprestigiado en su rol. A través de sus conductas, los padres pueden favorecer o desalentar conductas del rol sexual propio o del sexo opuesto.(1,2)

 

DISFORIA DE GÉNERO

 

Como se menciona previamente, el concepto de Disforia de Género (DG) ha tenido una amplia utilización desde hace varias décadas. La publicación del DSM-V la describe como entidad nosológica. En el presente artículo se usa con las dos acepciones, ya que las publicaciones del curso evolutivo de la DG se han referido a las manifestaciones clínicas y no a la entidad nosológica.

 

La DG como entidad nosológica se denomina en el DSM IV: Trastorno de Identidad Sexual, término equívoco, ya que induce confusión, puesto que en el presente esa denominación se restringe al destino de la orientación sexual.

 

Para referirse a los individuos que presentan formas extremas de manifestación de una DG y que usualmente requieren tratamientos hormonales y reasignación de sexo (RS), la CIE-10 utiliza el término Transexual.(8)

 

El DSM V pretende describir, de mejor forma, las experiencias subjetivas de aquellos jóvenes que se identifican con un género distinto al correspondiente a su sexo biológico. El concepto pone acento no en la disconformidad de género, lo que no constituye un trastorno mental, sino en las experiencias subjetivas asociadas a este sentimiento. La DG se manifiesta de varias maneras, incluyendo fuertes deseos de ser tratados como del otro sexo o de deshacerse de uno de los caracteres sexuales, o una fuerte convicción de que uno tiene sentimientos y reacciones típicos del otro género. En los niños, el deseo de ser del otro género debe estar presente y verbalizado. Esta condición provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales, u otras importantes del funcionamiento.(4)

Los diagnósticos diferenciales de la DG incluyen: Disconformidad con el Rol de Género, Trastorno Transvestista, Dismorfia corporal y otras Disforias de Género especificadas y no especificadas.(4)

 

Uno de los cambios fundamentales propuestos por el grupo de trabajo del DSM V, está contenido en el mismo vocablo, pues se sustituye el uso del término “Trastorno”, por el de “Disforia”, lo que descarta lingüísticamente la posibilidad de que el paciente esté alienado o trastornado por la condición.(9)

 

Las Figuras 1 y 2 muestran los criterios del DSM V para DG en niños y en adolescentes/adultos, respectivamente.

 

Trayectorias del Desarrollo en Niños y Adolescentes con DG.

 

Como se ha descrito, las nociones que manejan los niños respecto de la identidad de género y el género son dependientes de la edad y el nivel evolutivo, por lo tanto es fundamental que se planteen desde una perspectiva del desarrollo.

 

Se postula que la presencia de una variación en el comportamiento de género e incluso el deseo de ser del otro sexo por un periodo inferior a 6 meses, puede ser parte de una fase del desarrollo normal de un niño, sin consecuencias en su desarrollo posterior. Un porcentaje alto de los niños que presentaron disforia de género antes de los 6 años, ésta se resuelve en la adolescencia y adultez temprana.(10) Aproximadamente un 75-80% de los niños con disforia de género en la edad infantil pasarán a constituir el grupo de los desistidores (“desisters”), es decir la DG se irá extinguiendo en el curso de la adolescencia. De todos modos, no se puede predecir quienes de estos menores desistirán de sus sentimientos de género cruzado y quiénes no.(7) En los niños que entran en la pubertad con disforia de género persistente (“persisters”), la disforia puede convertirse en angustia psicológica a medida que desarrollan las características sexuales secundarias de su sexo natal no deseadas. Esto puede conducir a la aparición de ansiedad severa, depresión y, tal vez incluso, ideación y gestos suicidas.(11)

 

Algunos autores (12) manifiestan dudas sobre realizar el diagnóstico de DG durante la etapa infantil y de la adolescencia, argumentando que puede llevar a importantes errores en el diagnóstico. Kreukels y Cols. (12), plantean que esta interrogante se puede despejar si se analizan por separado los estudios en niños y en adolescentes.

 

Los estudios de seguimientos muestran que tan solo un 20-25% de los pacientes que presentaron DG en la niñez persistían con sentimientos disfóricos en las primeras etapas de la pubertad. Por ello, sería más bien arriesgado plantear con precisión la evolutividad que tendrá un niño con síntomas de un TIG.(13)

 

Otras investigaciones muestran que a partir de las primeras manifestaciones puberales, con la emergencia de los caracteres sexuales secundarios, se puede definir más certeramente la evolutividad que tendrá el joven respecto de su identidad de género.(14)

En un estudio cualitativo, adolescentes de entre 14 y 18 años que habían recibido un diagnóstico de TIG durante la niñez referían que estos sentimientos habían remitido llegada la pubertad, con los primeros signos físicos de caracteres sexuales secundarios y en especial con la emergencia de las primeras experiencias de atracción sexual por el sexo opuesto.(15) Por el contrario, en los adolescentes, existe mayor probabilidad que la DG persista hasta la adultez si estos sentimientos de identificación con el sexo opuesto se ven intensificados en la etapa puberal.(12)

 

Llegados a etapas avanzadas de la adolescencia o adultez temprana, un 75% de los jóvenes que han tenido historia de TIG a lo largo del desarrollo, manifiestan tener orientación sexual homosexual o bisexual, pero sin un trastorno de la identidad de género, ya que han asumido el sexo asignado. El resto tendría una orientación sexual heterosexual.(16)

 

Por último, se ha documentado que los adolescentes que habían comenzado con la disforia en la edad infantil y que en la adolescencia aun la mantenían, luego de la evaluación médica y endocrinológica, siguen el camino hacia la reasignación quirúrgica del sexo. En general, la persistencia es prácticamente de un 100% luego de la pubertad inicial (en especial cuando ya se ha alcanzado el estadio de Tanner 2 o 3).(17)

 

Comorbilidad Psiquiátrica en Niños y Adolescentes con DG.

 

Aun cuando la presencia de DG no significa necesariamente la presencia de psicopatología, cuando ésta está presente debe abordarse de forma paralela y muchas veces de manera previa a la temática del género en sí.(9,11)

 

En este grupo de adolescentes, se ha descrito que las dificultades emocionales tienen su punto de partida o se intensifican a partir de la emergencia de los primeros signos de cambios puberales correspondientes a su sexo biológico.(17) Por lo anterior, se ha propuesto que la detención de la pubertad es una medida que impacta positivamente en la salud mental de estos adolescentes y que reduciría la presencia de psicopatología.(17)

 

Las manifestaciones psicopatológicas más frecuentes son Depresión, Ansiedad, Conductas oposicionistas y Descenso del rendimiento académico. También se ha mencionado que pueden presentar conductas auto lesivas, auto medicaciones y conductas suicidas.(18)

 

Hay ciertos cuadros psicopatológicos que son diagnóstico diferencial de la DG, los que hay que tener presente en el momento de la evaluación diagnóstica: Trastornos Psicóticos (que pueden presentar ideas delirantes respecto a la identidad de género) (12,17), Trastornos del Espectro Autista (quienes pudiesen presentar ideas rígidas de género cruzado como parte del cuadro de autismo) (19) y Manifestaciones conductuales relacionadas a Traumas Sexuales.(9) Respecto al Autismo, se han reportado tasas más altas de DG entre estos pacientes, por causas que no están claras.(19)

 

ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA DISFORIA DE GÉNERO

 

Las razones y las formas en que los adolescentes acuden en búsqueda de ayuda a las clínicas psiquiátricas varían de un adolescente a otro. Hay variaciones en las formas de enfrentamiento de los adolescentes a las dificultades y angustias presentes ante una DG. Por ejemplo, algunos pueden acudir por la intensa angustia que les produce la incongruencia entre su identidad de género y su sexo biológico. Otros, tienen menos dificultades para manejarlas o tienen grados variables de confusión respecto de su identidad y buscan herramientas para vivir mejor con esos sentimientos. Un porcentaje no menor acude directamente a clínicas especializadas para recibir el tratamiento de Reasignación de Sexo (RS).(17)

En la edad infantil, las familias suelen acudir motivadas porque ya han probado métodos fallidos para que el hijo pequeño asuma conductas de acuerdo a su género. En otros casos, la motivación principal de la familia es evitar que los hijos sean homosexuales o transexuales. Pocas veces se da el caso que la preocupación de la familia está centrada únicamente en el desarrollo emocional y social de los hijos, puesto que los padres han asumido genuinamente los sentimientos disfóricos del hijo.(20) Por todo lo anterior, la primera premisa a considerar cuando se aborda un caso de DG, es considerar y explorar las motivaciones que tienen el joven y su familia para a acudir a consultar.

 

Por otra parte, ya que tanto las manifestaciones, como el pronóstico de la DG en niños y adolescentes son diferentes, las intervenciones en cada uno de estos grupos deben ser diferenciadas.(11) En este sentido, la psicoeducación es una intervención a utilizar desde un primer momento, permitiendo desarrollar objetivos y orientación a los padres de menores de 12 años que consultan por el significado y recomendaciones para cada etapa del desarrollo.

 

En la actualidad existen dos grandes equipos de investigadores ligados al desarrollo de estrategias de evaluación, diagnóstico y tratamiento de la DG. En Toronto, Canadá, el grupo liderado por Kenneth Zucker y Susan Bradley, ha puesto el acento de su trabajo en describir las trayectorias de desarrollo de los niños con DG y en desarrollar un modelo de intervención Biopsicosocial de la DG basado en el desarrollo.(21) Por otra parte, está el grupo liderado por Peggy T. Cohen-Kettenis en Ámsterdam, Holanda. Ellos han desarrollado un modelo de intervención multidisplinario, que incluye intervenciones psicosociales y médico quirúrgicas, que se ha denominado el modelo Holandés.(17,22)

 

Ambos equipos han aunado esfuerzos para generar las normas de atención de salud para personas Transgénero (World Professional Association for Transgender Health, 2012)(20), que en la actualidad propone un modelo integrado de intervenciones para la DG.

Se plantean tres fases del tratamiento:(17, 20, 22)

  1. 1. Evaluación Diagnóstica e intervenciones Psicológicas.
  2. 2. Tratamiento Médico: “Experiencia de Vida Real”.
  3. 3. Tratamiento quirúrgico: Reasignación de Sexo (RS).

 

Respecto del rol de los prestadores de salud mental y de las intervenciones psicoterapéuticas, éstas están conceptualizadas como transversales a todas las fases, con especial énfasis en la primera.

 

Evaluación Diagnóstica e Intervención Psicológica: Fase 1.

 

Lo primero es la creación de una “relación de trabajo”, que consiste en la neutralidad que expresa el médico respecto del resultado de la evaluación. Para estimular que los jóvenes profundicen en sus sentimientos disfóricos, es importante que sientan la confianza y la postura no juzgadora de quien los evalúa.

 

La primera entrevista es realizada a padres y al adolescente en conjunto, para conocer aspectos generales del desarrollo y las motivaciones tanto de los padres como del adolescente. También se exploran la comprensión y aceptación que tienen los padres de las dificultades de identificación de su hijo/a.

 

A lo largo de la evaluación diagnóstica, el psiquiatra infantil evalúa elementos del desarrollo psicosexual del adolescente (sentimientos de género; las experiencias sexuales, atracción sexual, relaciones sexuales, las fantasías sexuales y la imagen corporal) y aspectos generales del funcionamiento psicológico (desarrollo intelectual, habilidades de afrontamiento, la psicopatología y la autoestima).(17, 22, 23)

 

Por último, la evaluación de la estructura y funcionamiento familiar es crucial, puesto que se trata de pacientes que están en ese contexto durante todo el tratamiento y evaluación.(17,22)

 

El momento de la evaluación es un momento también para ir aclarando a la familia y al adolescente los aspectos que tienen que ver con la DG y la RS, y para dar a éstos una visión realista de las distintas técnicas de intervención psicológica, hormonal y quirúrgica de la DG. Un aspecto importante es el de la pérdida de la fertilidad. En el caso de adolescentes que acuden tardíamente, una vez ya pasada la pre pubertad, se les puede ofrecer la posibilidad de congelar esperma.(17,22)

 

Finalmente, la evaluación confirma o descarta la DG y permite tomar la decisión de que el joven continúe o no hacia las fases 2 y 3. El 25% de los pacientes derivados a clínicas especializadas, no cumplen con los criterios de DG.(24)

 

Intervenciones Psicológicas:

Las intervenciones psicológicas se sugieren a los jóvenes que presentan disfunción familiar, comorbilidad psiquiátrica o bien a aquellos en que la evaluación psiquiátrica no es suficiente como para tomar la decisión de un tratamiento médico. Además, a todos quienes se les sugieren un tratamiento médico (hormonal) se les recomienda además una intervención psicológica.(17,22)

 

Las intervenciones pueden ir dirigidas tanto a aclarar la identidad de género en sí, como hacia la decisión de qué tratamiento de RS es el adecuado para cada adolescente.(17,22) La psicoterapia en DG no se plantea el desafío de cambiar la identidad de género del joven y hacerla congruente con el sexo biológico asignado, sino más bien, explorar los aspectos en conflicto respecto del género y aliviar los sentimientos disfóricos, ayudando con ello a mejorar el bienestar psicológico, la autoestima y la salud mental en general.(25)

 

Los adolescentes con DG suelen tener sentimientos de culpa hacia los padres, por no cumplir con las expectativas de éstos, así como la dificultad de sobrellevar exclusiones sociales por ser diferentes a los pares. De la misma forma, un foco de la intervención psicológica puede ser la dificultad en la autopercepción, vergüenza, culpa y en los sentimientos de poca valoración personal.

 

Así como la terapia individual es indicada en ciertos casos en que es necesario explorar la disforia de género, sesiones de grupo con otros adolescentes con disforia de género se ha visto altamente provechosa, pues los adolescentes son capaces de intercambiar experiencias y formas de afrontamiento a sus sentimientos disfóricos o ante el juicio social.(17,22)

 

La experiencia de grupos especializados en tratamiento de la DG ha demostrado que la intervención psicológica en los adolescentes con DG es siempre beneficiosa, independiente del resultado final de la terapia (sea aceptar el sexo biológico o avanzar hacia la RS), pues les permite tener una visión realista de los efectos a corto y largo plazo de sus decisiones.

 

Otro de los objetivos de la terapia es evitar el aislamiento social que se produce como producto de la frustración al darse cuenta que deben esperar hasta los 18 años para la realización de una RS completa (quirúrgica), lo que produce un desfase respecto de las prácticas sexuales de pares de su misma edad.

 

A lo largo de la psicoterapia los adolescentes ponen en práctica sus habilidades para verbalizar los sentimientos respecto a sus propios cuerpos y ponen en perspectiva realista cuáles serán las características de sus cuerpos tras la cirugía, lo que significa, en la práctica, el duelo anticipado de las fantasías corporales de sus nuevos cuerpos tras la RS.(17, 22, 25)

 

Tratamientos Médicos: Fase 2, “Experiencia de Vida real”.

 

En esta fase, se utilizan métodos farmacológicos, con el fin de que el adolescente experimente ciertos cambios físicos y anatómicos, que le permitan experienciar la realidad de “estar” en un cuerpo del género deseado. Los métodos utilizados son la detención farmacológica de la pubertad y luego, la administración de hormonas del sexo deseado.

 

Supresión de la pubertad:

Se han utilizado los análogos de las gonadotrofinas hipofisarias GnRH, que actúan como un freno al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Estos tratamientos fueron inicialmente utilizados en la pubertad precoz y, lejos de ser un tratamiento definitivo, permiten suprimir temporalmente la aparición de los caracteres sexuales.(12, 17)

 

En la figura 3, se muestran los criterios de Elegibilidad para que se sugiera supresión de la pubertad a un adolescente.(8,14)

 

Se espera la barrera de los 12 años, habitualmente en estadio de Tanner 2 a 3, por varias razones. La primera es que los primeros cambios físicos presentes en los estadios 2 y 3 son aun reversibles con una terapia de supresión de la pubertad.(15) Por otra parte, se ha observado que la experiencia de la propia pubertad es central tanto en el diagnóstico como en el pronóstico de la DG: la mayor parte de las veces es al inicio de la pubertad cuando se aclara si la disforia persistirá o desistirá en la vida del adolescente.(12,17) Uno de los fármacos utilizados es el análogo de GnRH Tritorelin en dosis de 37,5 mg cada 4 semanas.(26)

 

La supresión de la pubertad es un tratamiento reversible, por lo que esta fase de tratamiento es también considerada una fase de diagnóstico avanzada, donde el adolescente se ajusta a un cuerpo sin cambios no deseados o bien, puede reconsiderar su decisión. Complementariamente, la fase de supresión de la pubertad permite disminuir los sentimientos de angustia ante los cambios puberales incipientes no deseados y mejora a corto plazo la calidad de vida.(12, 17, 22)

 

Tratamiento con hormonas del sexo opuesto:

En países como Holanda, se ha puesto la barrera de los 16 años como el criterio para comenzar el tratamiento hormonal, pues la legislación permite que los jóvenes tomen determinaciones respecto de su propia salud, sin el consentimiento de los padres. Una vez comenzado el tratamiento hormonal, los caracteres sexuales del sexo deseado se hacen rápidamente evidentes para los demás, por lo que la mayor parte de los jóvenes en esta etapa del tratamiento ya viven el rol de género deseado.

 

La figuras 4 y 5 muestran los tratamientos hormonales utilizados para la feminización y masculinización, respectivamente, de adolescentes con DG.(11,17)

 

Tratamientos quirúrgicos: Fase 3 de Reasignación de Sexo.

 

A las jóvenes Trans se les realiza Mastectomía (si alcanzaron a tener desarrollo mamario), Histerectomía, Ooforectomía y Colpectomía (Vaginectomía). En los jóvenes trans, se realiza Penectomía parcial con Vaginoplastía e implantes mamarios.

 

COMENTARIOS FINALES

 

En este artículo se hace una revisión de los aspectos más relevantes del concepto de Disforia de Género, sus repercusiones en el desarrollo y los métodos de abordaje terapéuticos con mayor evidencia.

 

En ese sentido, queda de manifiesto en nuestra realidad local, la brecha de atención y tratamiento especializado a los niños y adolescentes con DG. Sin lugar a dudas, el desarrollo de unidades especializadas en el tratamiento de estos menores constituye un desafío para los prestadores de Salud Mental en Chile.

 

REFERENCIAS

 

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Intervenciones Terapéuticas en Psicosis Esquizofrénica de Niños y Adolescentes

 

Therapeutic Interventions in Schizophrenic Psychosis in Children and Adolescents

 

 

Gabriel Gatica B. 1, Nadia Guajardo M. 1, Antonia Olivari L 1, Paola Franco S 2, Ricardo García S 3.

 

 

Resumen. La prevalencia de Esquizofrenia es muy baja en la infancia y adolescencia temprana, aumentando en la adolescencia y adultez a un 1%. Se ha estimado que la prevalencia de psicosis de 0,9 en 10.000 a los 13 años y 17,6 en 10.000 a los 18 años.

Los cuadros esquizofrénicos de inicio temprano y muy temprano son una variante severa del trastorno y se asocian a un mayor deterioro funcional, curso clínico más grave y peor evolución. Todo esto determina la necesidad de implementar tratamientos multimodales tempranos y eficaces, así como estrategias preventivas en los grupos de mayor riesgo.

El tratamiento farmacológico cuenta con mayores evidencias de efectividad en este cuadro y otorga notables beneficios a los pacientes, sin embargo se requiere mayor investigación a largo plazo respecto a los efectos adversos secundarios, su impacto en individuos en desarrollo y la eficacia de estos agentes. Estos avances permitirán al clínico establecer un justo balance costo/beneficio de su uso en población infantojuvenil.

Palabras Clave: esquizofrenia; psicosis; adolescente; esquizofrenia de inicio temprano; esquizofrenia de inicio en la infancia.

 

Abstract. The prevalence of schizophrenia is very low during childhood and early adolescence, increasing later in adolescence and adulthood to 1%. It has been established that the prevalence of psychosis is 0.9/10000 at 13 years of age and 17.6/10000 at 18 years of age.

Early and very early onset schizophrenia are a severe form of this disorder, and are associated to a larger disability, more severe form of the disease and worse prognosis. These factors determine the need of implementing treatments that are multimodal, early and effective, as well as preventive strategies in high risk groups.

The pharmacological treatment of schizophrenia has evidence of effectiveness and gives patients important benefits, however, more long term research is needed regarding its side effects, its impact on the developing brain and its effectiveness. These facts would help the psychiatrist to establish the value, risks and benefits of the use of drugs in children and adolescents.

Keywords: schizophrenia; psychosis; adolescents; early-onset schizophrenia; childhood onset schizophrenia.

INTRODUCCION

 

Definiciones

 

Pese a la relevancia del concepto, la psicosis tiene diversas definiciones. Los principales manuales clasificatorios(1,2) utilizan el término psicótico para entidades nosológicas distintas (en el trastorno delirante, psicótico alude a delirante; en Esquizofrenia, psicótico alude a ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento desorganizado o catatónico). Psicótico es distinto de esquizofrenia y dicha distinción, es fundamental para el abordaje de los síntomas psicóticos en la edad pediátrica.

 

La presencia de alucinaciones como de ideación delirante puede estar en el contexto de un trastorno “psicótico primario”, (como la Esquizofrenia, trastorno Esquizoafectivo y Trastornos Esquizomorfos). Complementariamente, debemos considerar que los síntomas psicóticos en la edad pediátrica y adolescente, pueden estar presentes en otras patologías psiquiátricas. Estudios en pacientes bipolares adolescentes muestran que 40-60% presentan síntomas psicóticos al comienzo de la enfermedad.(3) Además, un 15-35 % de adolescentes con depresión desarrollan síntomas psicóticos en el curso de la enfermedad.(4) Otras patologías que presentan síntomas psicóticos, incluyen: trastornos del espectro autista, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno por estrés post traumático.(5)

 

La evaluación de ideas delirantes y de alucinaciones en el niño, plantea dificultades en la diferenciación respecto de experiencias normativas como son los sueños vívidos y la dificultad para diferenciar realidad y fantasía.(6) En el niño, las alucinaciones pueden ser más floridas y de diversas modalidades perceptivas. Además, pueden ser son menos reconocidas como tales y a los niños les cuesta hablar de ellas(4); les asignan nombres estereotipados (“el diablo”) o de personajes ficticios.(7) Muchos niños desarrollan fenómenos psicóticos, sin tener un trastorno psicótico propiamente.(8)

 

Respecto de la Esquizofrenia en la edad pediátrica, se reconocen dos tipos según la edad de inicio: Esquizofrenia de inicio temprano, de comienzo antes de los 18 años (Early Onset Schizophrenia, EOS) y Esquizofrenia de inicio muy temprano, de comienzo antes de los 13 años (Very Early Onset Schizophrenia, VEOS), llamada también Esquizofrenia de inicio en la infancia (Childhood Onset Schizophrenia, COS).(6)

 

Esta diferenciación es importante, pues se plantea que a edades más tempranas hay prominencia de síntomas negativos, desorganización de la conducta y alucinaciones, mientras que hacia la adolescencia aparecen las ideas delirantes sistematizadas o paranoides propiamente tal.(9) De todos modos, los delirios sistematizados son menos frecuentes en los niños que en la edad adulta, inclusive en EOS.(6) Son pobremente elaborados, vagos, y construidos a partir de experiencias de la vida real del niño (sentirse hostigado, molestado o disgustado con otros niños).(7)

 

Epidemiología

 

No hay datos concluyentes de la prevalencia de EOS ni de VEOS. Lo que se sabe es que las prevalencias de Esquizofrenia van aumentando con la edad adolescente y hacia la adultez, para llegar a la prevalencia de 1%.(6)

 

Estudios epidemiológicos en el rango de 13 a 18 años, mostraron una prevalencia de psicosis de 0,9 en 10.000 a los 13 años y 17,6 en 10.000 a los 18 años.(9)

 

Un estudio epidemiológico, que estimó la prevalencia de trastornos psiquiátricos en población chilena Infanto juvenil entre 4 y 18 años arroja un 0,1% para esquizofrenia.(10)

INTERVENCIONES EN PSICOSIS

 

Curso Natural y Fases de la Esquizofrenia

 

Las intervenciones en Esquizofrenia dependen de la fase del curso natural en que se encuentre la enfermedad.

 

Fase Pre mórbida: Período libre de enfermedad y síntomas específicos de EQZ. En cuadros de inicio temprano (< 18 años) o muy temprano (< 13 años) se observan características inespecíficas con mayor persistencia que en casos de inicio adulto.

 

Estudios han estimado que 20 al 57% de los niños presenta retrasos en el área motora y/o del lenguaje, hasta un 55% dificultades de aprendizaje, con CI bajo lo normal (70 a 80) y hasta un 72% discapacidad a nivel social o conductual. Se configura de esta manera un “fenotipo pre mórbido”, bastante orientador clínicamente pero que posee bajas especificidad y valor predictivo positivo para EQZ con respecto a la población general y a otros diagnósticos psiquiátricos.(11,12)

 

Fase Prodrómica: Pacientes en los que se han identificado criterios de alto riesgo para desarrollar Psicosis (Ultra High Risk of Psychosis). Se inicia meses o años antes del brote psicótico florido (promedio12 meses). Parte el deterioro funcional, déficit en funcionamiento cognitivo general y social, aparecen los primeros síntomas psicóticos atenuados y experiencias perceptivas inusuales. Presentan una mayor vulnerabilidad biológica al estrés, al igual que EQZ Psicóticos, y una mayor cantidad de eventos vitales estresantes, así como a uso y abuso de sustancias.

 

Existe evidencia de cambios estructurales a nivel cerebral en esta etapa. Reducción de la materia gris en la corteza temporal derecha, frontal inferior, cingulado bilateral, giros parahipocampal izquierdo, fusiforme, orbitofrontal y corteza cerebelar. Sin embargo sólo un 20 a 40% de los pacientes High Risk desarrollan psicosis dentro de 2 a 4 años.(12)

Fase de Estado: Etapa psicótica florida con presencia de síntomas positivos como delirios y alucinaciones. Es en esta etapa en la que generalmente se realiza el diagnóstico, lo que genera retrasos en el inicio del tratamiento.

 

Fase Residual: Etapa prolongada donde predominan los síntomas negativos y puede haber reactivaciones similares a la etapa psicótica florida. Los síntomas negativos se caracterizan por pobreza del lenguaje y pensamiento, aplanamiento afectivo, ausencia de enjuiciamiento y bajo nivel de actividad.

 

Intervenciones sugeridas según fase de la enfermedad

 

Fase Premórbida:

Prevención primaria.

Orientada al objetivo de potenciar el funcionamiento y prevenir (o al menos retrasar) el desarrollo de EQZ. Para esto es necesario aumentar la sensibilidad y especificidad de herramientas clínicas y diagnósticas (neuroimágenes, marcadores genéticos) orientadas a la detección de un fenotipo premórbido de alto riesgo. La identificación y el seguimiento de este fenotipo involucran incorporar estrategias de promoción de la salud mental en un programa más amplio de salud.

 

Se ha demostrado que un retraso en la edad de exposición a cannabis, en pacientes con vulnerabilidad biológica para EQZ, retrasa el inicio de la enfermedad en población adolescente.(13) Otras estrategias útiles son disminuir la exposición a situaciones de estrés psicosocial y el elevado criticismo de los padres o emoción expresada (EE).

 

Fase Prodrómica:

Detección temprana

La identificación precoz de deterioro en individuos vulnerables posee un elevado valor predictivo, aumentando las posibilidades de intervención.

 

En un estudio del Centro Australiano de Prevención e intervención en Psicosis Temprana, con pacientes “Ultra High Risk”, el 40,8% desarrolló un Tr Psicótico en el seguimiento a 12 meses.(14) Posteriormente el mismo grupo desarrolló un Estudio Controlado Randomizado con dos grupos de pacientes UHR: el grupo intervenido recibió bajas dosis de Risperidona (1,3 mg/día) +TCC y el grupo control recibió una intervención estándar basada en las necesidades del paciente. Los resultados fueron categóricos, el grupo intervenido disminuyó significativamente su transición a Psicosis a los 6 meses comparado con el grupo control, no así al año de seguimiento.(15)

 

Los hallazgos de este estudio sugieren que un tratamiento precoz e intensivo puede retrasar el inicio de la enfermedad, disminuyendo su prevalencia, pero no su incidencia. Además sustenta los beneficios de realizar seguimiento en niños con fuertes antecedentes familiares, favoreciendo un mayor grado de desarrollo emocional y social en el niño o adolescente.

 

Se ha observado además asociación entre un largo período de tiempo sin tratamiento y peores resultados a largo plazo, tanto en EQZ como en psicosis de inicio temprano. No se ha podido establecer si existe una relación causal o estaría relacionado con la emergencia insidiosa de síntomas negativos, los que se relacionan con un peor pronóstico y se presentan con mayor frecuencia en las psicosis de inicio temprano. Pese a todas estas razones persiste sin comprobarse que estas intervenciones alteren el curso a largo plazo de la Esquizofrenia.(16)

 

Fase de Estado y Residual: En fases más avanzadas de la enfermedad se establece el plan de tratamiento multimodal propiamente tal.

 

Intervenciones Psicosociales: Apoyo individual y familiar, psicoeducación con respecto a la enfermedad y todas las intervenciones necesarias para satisfacer los requerimientos sociales y educacionales.

 

Psicoeducación es la entrega de información específica acerca del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad, tanto a la familia como al paciente, cuando su nivel de desarrollo lo permite. Es un elemento fundamental durante todo el proceso, especialmente al inicio, y debe realizarse luego del establecimiento de la sólida alianza terapéutica y de apoyo. Este punto es central, ya que la aceptación del diagnóstico por parte de los padres es especialmente difícil en pacientes jóvenes y para facilitar el proceso se sugiere que la información se entregue en forma paulatina y cuidadosa. Este último aspecto reviste especial iimportancia, ya que en muchos casos es necesaria la construcción conjunta del diagnóstico con los padres para facilitar el proceso de aceptación del mismo.

 

La familia debe ser informada adecuadamente y comprender al menos tres aspectos de la enfermedad:(17) 1) La EQZ es una enfermedad del neurodesarrollo cerebral, de curso crónico y posiblemente deteriorante, donde el paciente es menos capaz de responsabilizarse de sus síntomas y comportamiento; 2) La familia no está involucrada en la etiología de la enfermedad, esto ayuda a disminuir sentimientos de culpa, especialmente frecuentes; 3) La intervención se ofrece en el contexto de un tratamiento multimodal y ambulatorio, cuando es posible.

 

Esta es una estrategia efectiva que ha demostrado disminuir las recaídas, reingresos, días de hospitalización y mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico, con un elevado nivel de evidencia.(18)

 

Las intervenciones familiares se basan en la demostrada asociación existente entre una elevada emoción expresada (EE) a nivel familiar y el riesgo de recurrencia en EQZ. La EE se define como criticismo, hostilidad y sobre involucramiento emocional de al menos un miembro de la familia. Este elemento es central en el tratamiento, diversos estudios han demostrado que si bien esta es una característica poco constante dentro de las familias de pacientes EQZ, cuando se presenta es de alto riesgo y debe intervenirse.

Las intervenciones familiares han demostrado prevenir o al menos retrasar las recaídas, mejorar el funcionamiento del paciente, el bienestar y clima familiar.(19)

 

El formato de grupo multifamiliar sería superior a la modalidad unifamiliar en casos de elevada EE, alta sintomatología y raza blanca, pero se necesitan más estudios para obtener conclusiones definitivas.(19)

 

Terapia Cognitivo conductual (TCC): Ha sido utilizada en adultos con EQZ para el manejo de síntomas positivos resistentes a neurolépticos, mejorando el resultado a corto plazo (6 meses). Terapias manualizadas han sido diseñadas para adultos y se requiere adaptaciones ya que no han sido probados en pacientes con síntomas predominantemente negativos ni en jóvenes.(20)

Arte Terapia: Útil en diversas modalidades como pintura, teatro, baile, etc. y en todas las etapas de la enfermedad. Ha demostrado beneficios en pacientes adultos con sintomatología negativa.(21)

 

REHABILITACIÓN NEUROCOGNITIVA EN TRASTORNOS PSICÓTICOS

 

La adolescencia, es una etapa crítica del neurodesarrollo donde se afinan habilidades relacionadas con la función ejecutiva y la cognición social y es justamente en esta etapa donde ocurren 40% de los primero episodios psicóticos. La maduración anormal de regiones cerebrales específicas durante periodos críticos, se puede asociar a déficits cognitivos en Esquizofrenia y psicosis temprana,(1) habiéndose demostrado que el 70% de los pacientes esquizofrénicos presentan alteraciones cognitivas.(22)

 

Se plantea así que la rehabilitación neurocognitiva en la adolescencia y adultez temprana en los episodios psicóticos es esencial, permitiendo que el entrenamiento en terapia cognitiva sea absorbido y retenido debido a la gran plasticidad cerebral.(23) Se ha demostrado que pacientes esquizofrénicos (adultos y adolescentes), tratados con técnicas no farmacológicas tienen más rápida remisión y menor frecuencia de recaídas que los pacientes sólo tratados con fármacos.(24)

 

En el Primer Episodio psicótico, y también en el periodo prodómico se afecta principalmente la memoria verbal inmediata y la velocidad de procesamiento de la información, pero además se afectan, el reconocimiento de emociones, la percepción social y la Teoría de la Mente.(25) La etapa inicial de la psicosis conocida como el “periodo crítico”, es el más crucial en términos de limitar e incluso prevenir el desarrollo de discapacidad, presentándose los mayores niveles de discapacidad en los primeros 5 años de la enfermedad.(25)

 

La rehabilitación neurocognitiva se refiere a una intervención basada en un entrenamiento conductual que apunta a mejorar los procesos cognitivos (atención, memoria, función ejecutiva, cognición social o metacognición) con el objetivo de que sea durable en el tiempo y que se puedan generalizar a distintas áreas del funcionamiento. Teniendo siempre como meta el llegar a un adecuado funcionamiento en la vida real del paciente.(25, 26)

 

El elemento común de las diversas técnicas es la práctica repetitiva de ejercicios que requieran esfuerzo en habilidades cognitivas, permitiendo mejorar el funcionamiento global del individuo.(25)

 

Algunas de estas técnicas son, la ejercitación y práctica, las estrategias de entrenamiento, las técnicas de compensación que se basan en tres pilares (la autogestión, la adaptación del medio y el aprendizaje sin errores), el aprendizaje conductual, el aprendizaje metacognitivo, el Rol-Play y la exposición a situaciones sociales y la terapia de grupo.(25)

 

OTRAS INTERVENCIONES EN TRASTORNOS PSICÓTICOS

 

La rehabilitación comunitaria y las intervenciones psicosociales son esenciales también para la integración del paciente de manera funcional a la sociedad. Para estos pacientes una de sus mayores metas en la vida es volver a ser alumnos funcionales o individuos laboralmente activos. En el área vocacional es por lo tanto esencial, la colocación individual en el trabajo y el apoyo a los jóvenes con psicosis a retornar al colegio o trabajo de manera exitosa.(27)

 

A nivel de la salud física es importante hacer hincapié en la obesidad y el tabaquismo, siendo las dos principales causas de morbilidad y mortalidad. Estos pacientes quedan generalmente fuera de los programas preventivos o de tratamiento, a los cuales deberían tener el mismo acceso que cualquier otro paciente, siendo especialmente relevante si se encuentran en tratamiento farmacológico con antipsicóticos, donde se debería controlar periódicamente el índice de Masa Corporal, e incorporar a un profesional nutriólogo como parte del equipo multidisciplinario.(27)

 

Finalmente se comprende que el proceso de rehabilitación debe ser el desarrollo de todas las potencialidades de la persona, para lograr su reinserción en la comunidad en las mejores condiciones alcanzables para poder disfrutar de sus derechos y posibilidades. Promover la mejor adaptación posible, la recuperación funcional y psicosocial, la integración social, la normalización y la autonomía.(11, 28) En esta misma línea para lograr mejorar la funcionalidad se sugiere realizar psicoeducación a la familia y a la comunidad, realizar intervenciones psicosociales grupales, intervenciones socio comunitarias y grupos de ayuda mutua para pacientes y familiares.(12)

 

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO

 

Los fármacos antipsicóticos son uno de los ejes del tratamiento para la psicosis y la esquizofrenia. Ensayos controlados avalan el uso de los antipsicóticos como primera línea para el tratamiento de los episodios agudos y prevención de recaídas, contribuyendo al abordaje multimodal de la psicosis.

Los niños y adolescentes serían más proclives a presentar efectos adversos (EA) con los Antipsicóticos (Alteraciones metabólicas, de peso y síntomas extrapiramidales), lo que amenaza la adherencia al tratamiento.

 

En la evaluación previa a la medicación, se deben considerar aspectos personales y familiares de trastornos metabólicos (dislipidemia, diabetes), cardiovasculares (hipertensión, ritmopatías) y antropométricos. Si estuviera clínicamente indicado, se deben considerar; electrocardiografía, electroencefalograma y estudios genéticos.(29, 9)

 

La elección del antipsicótico, debe ser individualizada. Dentro de las estrategias de tratamiento se sugiere minimizar la polifarmacia, por mayor riesgo de efectos adversos.(30, 21)

Evidencia para Antipsicóticos Típicos (AT)

 

En un estudio que comparó haloperidol versus placebo utilizando un diseño cruzado, se concluyó que haloperidol fue superior al placebo en la reducción de los síntomas diana en dosis de 0,5 a 3,5 mg/d (0,02-0,12 mg/kg/d).(29)

 

Evidencia en Antipsicóticos Atípicos (AA)

 

Tienen perfil de menores EA que los AT. Risperidona, Quetiapina, Olanzapina y Aripiprazol están aprobados para Esquizofrenia a partir de los 13 años.

 

Siete estudios randomizados controlados en pacientes con esquizofrenia (13-17 años) observaron que los AA son superiores al placebo para controlar síntomas positivos y negativos (exceptuando a Ziprasidona y Paliperidone).(31) En 3 ensayos controlados aleatorizados, Clozapina fue más eficaz que Haloperidol y olanzapina. Si bien, clozapina no se considera de primera línea, debido a los EA graves (agranulocitosis severa en 0,6% de los pacientes), es de elección en los casos de resistencia al tratamiento.(29, 31) En un estudio con jóvenes con EOS refractaria, los pacientes tratados con Clozapina mostraron una reducción en el número de días de hospitalización y ninguno presentó agranulocitosis.(29)

 

Un estudio (TEOSS) (29) comparó la Risperidona, Olanzapina y Molindone (AT) en casos de EOS, no observándose diferencias significativas en las tasas de respuesta después de 8 semanas de tratamiento.

 

Efectos Adversos (EA)

 

Los efectos secundarios cardio-metabólicos asociados a los AA han sido una preocupación creciente. Los niños y adolescentes poseen un mayor riesgo que los adultos de desarrollar EA como sedación, síntomas extrapiramidales, discinesias tardías, aumento de prolactina, incremento del peso, y otras alteraciones metabólicas.

 

Análisis de informes clínicos prospectivos y retrospectivos, revelan que el riesgo de aumento de peso en un niño podría estar relacionado con la interacción sinérgica entre la edad y polifarmacia. En una revisión de estudios prospectivos controlados con placebo, hubo diferencias relevantes entre los AA en la ganancia de peso: Olanzapina > Clozapina > Risperidona > Quetiapina > Aripiprazol; y en los aumentos de los niveles de prolactina: Risperidona>Olanzapina. (Aripiprazol disminuyó Prolactina).(31) Respecto al aumento de peso, se sugiere que este se explica por el uso de antipsicóticos en asociación con otros factores ambientales y genéticos.(31)

 

Respecto al manejo de los efectos secundarios, si bien, no hay estudios que aborden sistemáticamente el uso de agentes adyuvantes en los jóvenes, la AACAP recomienda asociar agentes antiparkinsonianos (efectos secundarios extrapiramidales), β-bloqueantes (acatisia), estabilizadores del ánimo (la inestabilidad del estado de ánimo, la agresión), antidepresivos (depresión, síntomas negativos) y/o benzodiacepinas (ansiedad, insomnio, acatisia).(9, 30,31)

Las Tablas 1 y 2 resumen de fármacos Antipsicóticos utilizados en Esquizofrenia y Trastornos Psicóticos en población infantil y adolescente.

 

TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA EN CHILE.(28)

 

Chile es pionero a nivel mundial en contar con un tratamiento protocolizado, centralizado y garantizado por el Estado para la EQZ. Siendo de gran ayuda para la población ya que se trata de una patología crónica, con un alto costo de tratamiento, que produce gran discapacidad e impacto en la vida del paciente y su familia.

 

Es una de las 80 patologías para la cuales el estado garantiza su diagnóstico y tratamiento, tanto a nivel público como privado. Ingresa al régimen de Garantía Explícitas de Salud (GES) a partir del año 2005, agilizando el estudio e inicio de tratamiento para aquellos pacientes con un primer episodio psicótico y sospecha de EQZ. Para acceder a este beneficio universal el médico debe notificar el caso mediante un formulario específico, lo que es obligatorio para el profesional en todos los casos. A nivel público la sospecha diagnóstica es realizada generalmente por el médico general en los centros de atención primaria (consultorio o centro de salud familiar) realizando la derivación del caso a centros de atención secundaria (centro de salud mental o centros de referencia de salud) o terciaria (hospitales), para que el psiquiatra realice la confirmación diagnóstica y el paciente pueda acceder a tratamiento. A nivel privado, una vez realizada la sospecha diagnóstica por el médico general u otro especialista, es el seguro de salud del afiliado (ISAPRE) el que define el prestador (centro de salud privado) donde será atendido el paciente por un psiquiatra para realizar la confirmación diagnóstica.

 

Los pacientes deben ser atendidos dentro de 30 días por un psiquiatra, quien debe realizar una completa evaluación y exámenes generales para confirmar y/o descartar el diagnóstico e iniciar tratamiento.
Se debe establecer un Plan de Tratamiento Integral y personalizado que incluya al menos cuatro componentes: evaluación integral, intervenciones psicosociales, farmacoterapia y servicios de apoyo. Estas intervenciones se deben realizar en forma escalonada según la fase de enfermedad.

 

En la fase aguda es central establecer una alianza terapéutica y de cooperación, que permita ayudar, tanto al paciente como a su familia, a superar la situación de crisis inicial. Esto se logra mediante contención, apoyo, estructuración de rutinas psicoeducación, además del inicio de un antipsicótico atípico adecuado para ese paciente en particular.


 

En la fase de recuperación se deben considerar intervenciones que contribuyan a facilitar la relación del individuo con su entorno natural, como Terapia Cognitivo Conductual individual, familiar, grupal e intervenciones comunitarias. Además monitorizar los avances clínicos, objetivándolos mediante escalas específicas para síntomas positivos, negativos y funcionalidad, según esto realizar el ajuste farmacológico correspondiente y seguimiento de efectos adversos.

 

En la fase de compensación es importante apoyar la permanencia del individuo en su entorno natural y mejorar su calidad de vida. Para esto se deben mantener y reforzar las intervenciones psicosociales ya establecidas, enfatizando la psicoeducación, adherencia a tratamiento a largo plazo y monitoreo de efectos colaterales tardíos del tratamiento antipsicótico.(28)

 

DISCUSIÓN

 

La EOS corresponde una variante severa del trastorno esquizofrénico y que se asocia con un mayor deterioro premórbido, mayor riesgo familiar, curso clínico más grave y peor evolución. La pobre evolución y pronóstico de estos niños y adolescentes pone de manifiesto la necesidad de implementar tratamientos multimodales tempranos y estrategias preventivas en los grupos de mayor riesgo, con un énfasis especial en la eficacia demostrada de las intervenciones realizadas.

 

Dado lo anterior, se hace en extremo necesario desarrollar una mejora sustancial en nuestra capacidad de ofrecer tratamientos dirigidos individualmente, así como en la capacidad de identificar aquellos individuos “en riesgo” para prevenir la aparición de la psicosis. Brechas que se espera disminuyan con las futuras investigaciones orientadas a la identificación de los distintos subtipos génicos causales, identificación de los mecanismos neurales específicos implicados en la aparición de la psicosis, así como estudios que otorguen una mejor caracterización psicopatológica de la fase prodrómica, que faciliten un análisis prospectivo, sin limitarse al reconocimiento sintomático retrospectivo como sucede frecuentemente.

 

Por otra parte, si bien el tratamiento farmacológico otorga notables beneficios a nuestros pacientes, se requiere aún mayor investigación a largo plazo respecto a los efectos adversos secundarios y su impacto en individuos en desarrollo, así como también sobre la eficacia de estos agentes, de manera que se pueda hacer un justo balance costo/beneficio.

 

 

REFERENCIAS

 

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Intervenciones Terapéuticas para la Conducta Suicida en Adolescentes

 

Therapeutic Interventions in Suicidal Behavior Teens

Nadia Guajardo1, Francisco Ojeda2, Leslie Achui2, Marcela Larraguibel3

 

 

 

 

 

Resumen. La conducta suicida presenta un amplio espectro de comportamientos que constituyen un continuo. En la población adolescente en Chile, las ideas de muerte llegan a presentarse hasta en el 62% y se ha observado que los trastornos del ánimo, esquizofrenia, consumo de sustancias, están fuertemente asociados a la conducta suicida tanto en la evidencia internacional como nacional. La conducta suicida tiene una naturaleza compleja y multifactorial, influyendo sobre ella aspectos biológicos, psicológicos, psiquiátricos, familiares y socio-culturales, lo cual complejiza el diseño de una intervención terapéutica eficiente. Este artículo presenta una revisión actualizada de las intervenciones terapéuticas para adolescentes con conducta suicida. Se expone la principal evidencia y el nivel de efectividad de las estrategias de intervención.

Palabras Claves: Conducta Suicida, Infantil y Adolescencia, Intervención Terapéutica, Salud Mental

 

Abstract. Suicidal behavior has a wide spectrum of behaviors that constitute a continuum. In the adolescent population in Chile, the ideas of death occur in up to 62% of adolescents, and it has been observed that mood disorders, schizophrenia, and substance abuse are strongly associated with suicidal behavior in both international and national evidence. Suicidal behavior is of a complex and multifactorial nature, influenced by biological, psychological, psychiatric, familiar and socio-cultural aspects, which complicate the design of efficient therapeutic intervention. This article presents a current review of therapeutic interventions for adolescents with suicidal behavior. The main evidence and the level of effectiveness of intervention strategies are presented.

Key Words: Suicidal Behavior, Childhood, Therapeutic Intervention, Mental Health.

INTRODUCCIÓN

 

La Conducta Suicida comprende un amplio espectro de comportamientos, lo que constituye el Continuo del Fenómeno Suicida. Incluye la ideación, autoagresiones, intento y suicidio consumado. El intento de suicidio se define como aquel acto realizado por un individuo que se causa una lesión o daño a sí mismo, con algún grado o intención de morir.1 Actualmente algunos autores consideran que el sujeto suicida pretende acabar con el sufrimiento psicológico, más que con la propia vida. 2

 

Un estudio realizado con una muestra representativa de la Región Metropolitana de adolescentes entre 14 y 19 años de edad, publicado el año 2010, estimó que la prevalencia de vida de ideación suicida fue de 62% valor que triplica la prevalencia de intento de suicidio (19%). Esta relación se mantiene al observar lo que ocurre en el último año, donde la ideación y el intento de suicidio, alcanzan 45% y 11% respectivamente.3 Según este estudio de cada tres adolescentes de enseñanza media que piensan que la vida no vale la pena, dos piensan en terminar con ella y uno lo intenta.

 

Epidemiología

 

Las tasas de suicidio han aumentado significativamente durante los últimos 50 años, especialmente durante la última década. Se ha visto acentuado en países en vías de desarrollo y específicamente en adolescentes y adultos jóvenes, llegando a ser la segunda causa de muerte en sujetos de 10 a 24 años, la tercera causa de muerte en hombres adolescentes y la causa más común en el suicidio de mujeres entre 15 y 19 años.4 Un gran número de personas se ven afectadas por este fenómeno cada año, causando una importante pérdida de años de vida saludable (AVISA), por lo tanto la conducta suicida constituye un grave problema de salud global. 5

 

Este fenómeno es especialmente relevante en Chile, siendo el segundo país que más ha incrementado su tasa de suicidio a nivel mundial y el primero a nivel Latinoamericano. Tanto es así que entre los años 1990 y 2011 la tasa total de suicidio en Chile se ha duplicado, pasando desde 5,6 a 11,8/100.000 habitantes y entre los 10 y 29 años casi se ha triplicado.6 En el grupo de adolescentes de 10 a 19 años de ambos sexos, el suicidio ha aumentado en forma sostenida entre 1993 al 2010, desde 2 a 7 por 100.000 habitantes.7

Actualmente los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres, mientras que la tasa de suicidio en hombres es tres a cinco veces mayor. El suicidio es la tercera causa de muerte en adolescentes, luego de los accidentes y el homicidio6. Razón por la cual la reducción del suicidio en adolescentes es una de los objetivos sanitarios de la Estrategia Nacional de Salud.8

 

Los hallazgos según la comorbilidad asociada son consistentes con lo reportado en otros estudios, es decir, Trastornos Psicóticos, Trastornos del Ánimo y Abuso/Dependencia de Sustancias se asocian con mayor frecuencia a la conducta suicida.7

 

Factores de Riesgo

 

La conducta suicida ha demostrado poseer una naturaleza compleja y multifactorial, influyendo sobre ella aspectos biológicos, psicológicos, psiquiátricos, familiares y socio-culturales. Estos factores adquieren relevancia muy distinta para cada sujeto, no solo en el número de variables, sino el peso que éstas tienen para cada persona.7

 

Se han descrito diversos factores de riesgo y protectores en la literatura, los que intervienen en la génesis y evolución del proceso suicida (Tablas 1 y 2). De esta forma la interacción del individuo con su ambiente permite, en alguna medida, que las ideas suicidas lleguen a planes y que los planes lleguen a actos.8

 

La adolescencia es una etapa de cambios importantes y significativos en el desarrollo de los individuos. La configuración de identidad, la exploración de relaciones íntimas, la orientación sexual y la importancia del grupo de pares son elementos centrales de la adolescencia, elementos que pueden aumentar la vulnerabilidad biopsicosocial, desencadenar una patología psiquiátrica y presentar conductas de riesgos, dentro de las cuales se encuentra el intento de suicidio.8,9

 

Sumado a todo lo anterior, eventos estresantes como rupturas, pérdida de seres queridos, conflictos con amigos o relacionados con trabajo o escuela, así como eventos vinculados a estigma, humillación y vergüenza, son factores precipitantes frecuentes de tentativas de suicidio.

Tabla 1: Factores de Riesgo para Conducta Suicida en Adolescentes.7,9,10

INDIVIDUALES

Genéticos

Neurobiológicos

Socio-demográficos

Psicológicos

Psicopatológicos

Agregación familiar

Disminución metabolitos de 5-HT en LCR

Género:

Femenino (intento suicida)

Masculino (suicidio)

Desesperanza

Trastornos Afectivos

Fenotipo Agresivo/ Impulsivo

Disminución receptores de 5-HT en CPF e hipocampo

Edad 15-24

 

Locus de control externo

Psicosis

Cromosoma 17

 

Bajo nivel socioeconómico y educacional

Irritabilidad

Abuso de sustancias

Gen THP, SERT, receptor 5-HTA1

 

 

Impulsividad

Trastornos de conducta

Orientación sexual: lesbianas, gays, bisexuales, transexuales e intersex (LGBTI)

 

Comorbilidad psiquiátrica

Intentos de suicidio previos e ideación suicida

AMBIENTALES

Familiares

Pares

Escuela

Psicopatología parental

Pobre relación con pares

Deserción

Abuso físico o sexual en la infancia

Ser víctima de Bullying

Dificultades académicas

Historia familiar de conducta suicida

Contagio suicida

Disfunción y baja cohesión familiar

Familia monoparental

Aislamiento

Tabla 2: Factores Protectores para Conducta Suicida en Adolescentes.9

Habilidades sociales

Escolarización

Habilidades de resolución de problemas

Elevada cohesión familiar

Locus de control interno

Practicar deportes

Creencias religiosas y/o compromiso con creencias que afirman la vida

 

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

 

Existen diversos instrumentos de tamizaje para ideación y conducta suicida, pero sólo dos de ellos se encuentran validados en población chilena. La Escala de Suicidalidad de Okasha es el único instrumento validado en adolescentes Chilenos (13 a 19 años), detecta riesgo suicida y puede ser utilizada tanto por especialistas en salud mental como por personas sin capacitación. Tiene la ventaja de evaluar el riesgo suicida sin necesidad de realizar un diagnóstico psiquiátrico. Pesquisa ideación y riesgo suicida, permitiendo derivar oportunamente al adolescente para su confirmación diagnóstica y atención.10 La Escala de Suicidalidad de Beck, instrumento originalmente desarrollado para adultos, pero que ha demostrado su utilidad para evaluar ideación suicida en adolescentes, sin embargo no ha sido validada en adolescentes chilenos.11,12 Otros instrumentos, no validados en Chile, utilizados son: Brief Impairment scale, Columbia Impairment scale , SDQ Impact Scale, SAD PERSON y Modified PHQ-9.13,14

 

INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS

 

La psicoterapia es el componente fundamental dentro del tratamiento de la conducta suicida y la patología psiquiátrica asociada, el cual debiera ser ajustado a las necesidades y a la singularidad de cada niño, niña o adolescente.

 

1. Intervenciones Terapéuticas Breves

 

Evaluación Terapéutica (basada en la Terapia Cognitiva Analítica).

Este modelo de intervención plantea como foco el manejo de las autoagresiones. Ourguin y cols. publicaron un estudio en que la aplicaron a 70 adolescentes de la cuidad de Londres entre 12 y 18 años.15 Consiste en una evaluación psicosocial básica (historia y riesgo social) en conjunto con una Intervención Terapéutica de 30 minutos, la cual se focaliza en la creación de un diagrama donde se especifican los roles de todos los involucrados, se identifican los principales problemas y estrategias para mejorar la motivación para el cambio, ayudando al adolescente a resolver el problema buscando alternativas no utilizadas previamente. Esta intervención es factible de realizar durante la evaluación de las autolesiones en los servicios de urgencia y conduce a un mejor compromiso con el tratamiento a posterior.

 

Intervención Familiar para la Prevención del Suicidio (FISP).

Se trata de una intervención especializada, efectiva y preventiva, en el contexto del servicio de urgencia. La FISP está basada en la teoría cognitivo conductual, el aprendizaje social y la teoría sistémica familiar e incluye tres componentes centrales: (a) capacitación a los profesionales y técnicos de la Urgencia, (b) una sesión de intervención en crisis para fortalecer factores protectores del adolescente y su familia, y (c) vinculación de la familia con servicios ambulatorios a través de un seguimiento y contacto permanente.16 Apoya esta intervención un ensayo clínico aleatorio realizado con 181 adolescentes de ambos sexos, entre 10 y 18 años, ingresados a la Urgencia de un Hospital Pediátrico.17 Los resultados muestran que el grupo experimental fue significativamente más propenso a vincularse con tratamientos ambulatorios (92% versus 76% grupo control), a recibir psicoterapia (76% versus 49%) y a recibir visitas domiciliarias (5,3 visitas, versus 3 del grupo control). No hubo diferencias significativas en la tendencia suicida (6% de intento de suicidio en ambos grupos).

 

Terapia de Resolución de Problemas. Esta intervención está basada en técnicas de resolución de conflictos y enfocada en aumentar la adherencia a tratamientos ambulatorios. Respalda esta terapia un estudio experimental con 63 adolescentes de ambos sexos, entre 12 y 18 años de la Urgencia del Hospital Pediátrico.18

 

La intervención experimental consistió en revisar junto al adolescente y su familia: i) las expectativas sobre el tratamiento ambulatorio y los prejuicios asociados, ii) los factores que podrían impedir continuar con la atención ambulatoria, iii) facilitar la comunicación y la empatía entre padres e hijos, iv) comprometer a la familia a asistir al menos a cuatro sesiones de psicoterapia y v) asignar un número telefónico y realizar cuatro llamadas de seguimiento: a la semana 1, 2, 4 y 8 después del alta. Los resultados evidencian que el grupo experimental fue en promedio levemente superior en el número de sesiones del tratamiento ambulatorio (7,7 sesiones versus 6,4 sesiones del grupo control) y asistió a más sesiones de psicoterapia (en promedio 8,4 versus 5,8). Concluye el estudio señalando que las características psicológicas del adolescente y las barreras de tratamiento (tanto a nivel familiar como institucional) tienen un valor estadístico predictivo para la adherencia a tratamientos ambulatorios.

 

2. Intervención en Crisis

 

La Intervención en Crisis es una intervención terapéutica breve, de objetivos limitados y centrados en la resolución de una desorganización psicológica. Los focos terapéuticos son asegurar la supervivencia física del adolescente, evaluar la psicopatología de base, determinar la gravedad de la conducta suicida y prevenir un futuro intento suicida. La decisión de hospitalizar depende del juicio clínico experto.

 

La Intervención en Crisis Basada en la Familia (FBCI).

Se trata de un modelo psicoterapéutico de sesión única y el objetivo es reducir la suicidalidad en los adolescentes y fortalecer factores protectores en la familia. Las estrategias terapéuticas son: a) Técnicas Cognitivo Conductuales, b) Psicoeducación sobre depresión y suicidalidad, c) Preparación Terapéutica donde se revisan los prejuicios sobre la salud mental, d) Plan de Seguridad para prevenir futuras crisis, y e) Plan de Tratamiento que otorgue compromiso y continuidad en el nivel ambulatorio.19 Apoya el uso de esta intervención un estudio piloto con 100 adolescentes entre 13 y 18 años con síntomas de suicidalidad y depresión, ingresado a la Urgencia en un Hospital Pediátrico.20 Los resultados arrojan que el 97% del grupo experimental (FBCI) no requirió una hospitalización psiquiátrica y el porcentaje de altas terapéuticas del servicio de salud fue significativamente mayor (65% versus 44,7% grupo control). Luego de tres meses de seguimiento el grupo experimental se mostró más propenso a recibir un tratamiento en servicios ambulatorios (21% versus 5,3% del grupo control).

 

3. Psicoterapia basada en la evidencia

 

Terapia Conductual Dialéctica para Adolescentes (DBT-A).

La Terapia Conductual Dialéctica fue adaptada para adolescentes con rasgos de personalidad limítrofe y conducta suicida. Consiste en un tratamiento de 16 semanas, con sesiones individuales semanales, terapia familiar y grupo multifamiliar. Se realizó un ensayo clínico aleatorio con 12 adolescentes mujeres, entre 12 y 19 años, con rasgos de personalidad limítrofe y autolesiones.21 Se aplicó la intervención terapéutica en 16-24 semanas y luego se evaluó a un mes y un año de finalizada la psicoterapia. Los resultados muestran que al año después de realizada la terapia: 1) hubo una disminución de criterios diagnósticos según evaluación SKID-III (en promedio 5,8 a 2,75). 2) El diagnóstico de Trastorno de Personalidad Limítrofe, presente en el 83% de los casos, se presentó tan sólo en dos adolescentes. Y 3) no se presentaron autolesiones ni intentos de suicidio en el grupo durante la intervención y en el seguimiento. Por último, el 75% de los casos adhirieron a la terapia.

 

Intervención familiar, Programa de Padres Adolescentes Ingenioso (RAP-P).

Esta intervención se focaliza en el manejo de la conducta suicida y los síntomas psiquiátricos asociados, como depresión mayor, trastorno de estrés postraumático o trastorno de ansiedad. Esta estrategia fue aplicada a adolescentes (12-17 años) que presentaron al menos un intento de suicidio en los últimos 2 meses antes de su remisión al hospital. Se trata de cuatro sesiones de dos horas (una vez por semana o una vez cada dos semanas). Tiene como objetivo, mejorar el clima familiar, teniendo como foco potenciar las fortalezas existentes en la familia en la identificación y manejo del estrés, entregar información sobre el desarrollo de la autoestima e independencia en la etapa adolescente y generar estrategias para promover la armonía familiar y la resolución de conflictos. Se realizó un estudio experimental con 48 adolescentes en Australia.22 Se diseñó un ensayo controlado aleatorio comparando la RAP-P más cuidados de rutina (RC) a sólo RC (grupo control). Los resultados arrojaron que la RAP-P se asoció con alto reclutamiento y retención de los adolescentes en los centros de salud, se observó una mejoría en el funcionamiento familiar y redujo el comportamiento suicida y discapacidad psiquiátrica.

 

Terapia Familiar Basada en el Apego (ABFT).

Esta terapia intenta disminuir la ideación suicida y los síntomas depresivos de Adolescentes entre 12-17 años que han sido derivados para evaluación por ideación suicida, desde atención primaria y servicios de urgencia. Su objetivo es fortalecer los lazos de apego entre padres y adolescentes, para crear una base de protección y seguridad, mejorar la capacidad de resolución de problemas, regulación del afecto y organización. Fortaleciendo la cohesión familiar y atenuando así los pensamientos suicidas y depresión. Se realizó un estudio con 66 adolescentes y sus familias con un diseño de ensayo controlado aleatorio y evaluación pre y post intervención.23 Se excluyeron los pacientes con hospitalización psiquiátrica o dados de alta recientemente de un hospital psiquiátrico, psicosis actual, retraso mental o antecedentes de capacidad intelectual límite. Los resultados demostraron que esta intervención familiar es eficaz en la reducción de la ideación suicida y síntomas depresivos en la evaluación post tratamiento y que los beneficios obtenidos se mantuvieron en el seguimiento, con un fuerte tamaño del efecto global.

 

Psicoterapia cognitivo-conductual para la prevención del suicidio (CBT-SP).

Esta intervención individual y familiar se focaliza en adolescentes entre 13 y 19 años con diagnóstico de depresión, que presentaron un intento suicida en los últimos 3 meses. Se trabaja en tres fases: primero una aguda de 12 semanas, segundo de mantención y tercero una fase de continuación de más de 6 meses. Su objetivo en reducir los factores de riesgo de suicidio, mejorar el afrontamiento y prevenir el comportamiento suicida (prevención de recaídas). Se realizó una investigación con 110 adolescentes a través de un diseño de ensayo controlado aleatorio, donde se excluyeron pacientes con síntomas psicóticos y abuso de sustancias. Los resultados indicaron que es una estrategia viable y aceptada por los adolescentes, con alta adherencia y prueba ser un tratamiento flexible y adecuado para prevenir la recurrencia de la conducta suicida en adolescentes deprimidos.24

 

Psicoterapia Interpersonal para Adolescente (IPT-A).

Es una intervención focalizada en ajustar las relaciones interpersonales, reducir la severidad de la depresión y disminuir el riesgo suicida.25 Esta intervención terapéutica se realiza en el contexto escolar favoreciendo la participación de pares, profesores y apoderados. Se llevó a cabo un estudio experimental con 73 adolescentes escolares entre 12 y 18 años, que incluyó un diseño de evaluación pre y post intervención, a través de los siguientes instrumentos: Inventarios de Ansiedad y Depresión de Beck y las Escalas de Desesperanza e Ideación Suicida de Beck.26 Los resultados muestran que el grupo experimental presentó un alto y significativo efecto en la reducción de la severidad de la depresión, la ideación suicida, síntomas ansiosos y desesperanza comparado con el grupo control.

 

Terapia Familiar Multisistémica (TFM): Consiste en una intervención terapéutica intensiva, efectiva en la modificación de factores de riesgo, centrada en la familia y cuya ejecución ocurre en el hogar, lugar en donde se llevan a cabo la mayor parte de las interacciones del sistema familiar con la ecología social (comunidad, Escuela, barrio, etc.). El foco principal es i) el empoderamiento de los cuidadores y/o familiares en herramientas para la crianza, ii) diseño de un plan de seguridad para evitar y reducir las autoagresiones, iii) promover la participación comunitaria y psicosocial del sujeto y su familia, iv) contener y alejar las influencias negativas presentes en la comunidad como forma preventiva de un nuevo episodio. Apoya esta intervención un estudio con una muestra de 156 adolescentes de ambos sexos.27 Luego de un año de seguimiento, la TFM fue significativamente más efectiva en la reducción de intentos de suicidio que la hospitalización psiquiátrica (grupo control).

 

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

 

Los psicofármacos han jugado un papel relativamente menor en la mayoría de las estrategias de prevención e intervención en suicidio. Si bien en la actualidad no existe tratamiento farmacológico específico para la conducta suicida, algunos de los más utilizados son los antipsicóticos atípicos (APA), antidepresivos (AD) y estabilizadores del ánimo (EA). La decisión de su utilización y el tipo de fármaco debe ser evaluada caso a caso y depende de múltiples factores. Algunos de ellos son riesgo suicida, la posibilidad de control frecuente y supervisión parental en su administración, la presencia o no de psicopatología asociada (trastornos del ánimo, de conducta, abuso de sustancias, trauma agudo o crónico, trastornos de personalidad, psicosis, trastornos de alimentación, entre las más frecuentes), manejo ambulatorio u hospitalizado, etc.

 

Investigaciones demuestran la eficacia y seguridad de los Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS) como tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor (TDM), en donde su uso no produjo ningún suicidio consumado.28 Al contrario, el TDM no tratado se asocia a suicidios consumados, encontrándose una relación inversamente proporcional entre suicidios consumados y prescripción de antidepresivos en USA, proporción incluso mayor en niños y adolescentes que en adultos.29 No es posible atribuir una responsabilidad directa a los antidepresivos en el aumento de la ideación suicida, puesto que de por sí la depresión cursa con ella.30 Múltiples estudios demuestran la seguridad y eficacia de fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram en el tratamiento del TDM.31 La Fluoxetina, por su parte, ha demostrado disminuir la ideación suicida.32 Es recomendable, de todas maneras, vigilar al paciente al inicio del tratamiento con ISRS, por el riesgo de activación o acatisia, lo que puede favorecer la manifestación de la conducta suicida si previamente presentaba ideación suicida. Esto debe ser explicado al paciente y su familia, quienes deben aceptar el inicio del fármaco y asegurar su administración por un tercero. Se debe evitar el uso de antidepresivos tricíclicos, por su elevado riesgo y letalidad en caso de sobredosis.

 

Dos estudios de calidad han demostrado la eficacia del tratamiento combinado, con fármacos y psicoterapia en adolescentes con depresión y conducta suicida:

 

1. Estudio TASA (Treatment of Adolescent Suicide Attempters): estudio abierto que incluyó adolescentes con un intento de suicidio reciente y diagnóstico de depresión y/o distimia, con el objetivo de identificar los predictores de eventos (suicidio consumado, intento de suicidio previo, planificación e ideación suicida) y nuevos intentos de suicidio. Los participantes (n=124) fueron randomizados (n=22) o se les dio la opción de elegir (n=102) una de tres condiciones de tratamiento; CBT para adolescentes con intento de suicidio (n=17), algorismo de medicamentos con ISRS (n=14) o la combinación de ambos (n=93). El riesgo de eventos y nuevos intentos suicidas durante los 6 meses que duró el tratamiento fue menor que en otros estudios (0,19 y 0,12, respectivamente) con una mediana de tiempo hasta el evento de 44 días. Diversos factores, tales como elevada autopercepción de síntomas depresivos, ideación suicida, mayor ingreso económico familiar, número de intentos de suicidio, menor letalidad del intento previo, historial de abuso sexual y menor cohesión familiar, predijeron la ocurrencia y menor tiempo para presentar un evento suicida, con similares resultados para los intentos. Un descenso más lento de la ideación suicida se asoció con la ocurrencia de un evento suicida. Objetivos importantes a trabajar en el tratamiento incluyen el manejo de la ideación suicida, cohesión familiar y las secuelas de abuso anterior. El 40% de los eventos suicidas ocurrió dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento, lo que puede justificar un énfasis en la planificación de seguridad y mayor contacto terapéutico al principio del tratamiento. Aunque se trata de un estudio abierto acerca de la repercusión del tratamiento farmacológico intensivo y especializado y/o el tratamiento psicoterapéutico, el reintento observado y las tasas de riesgo de eventos suicidas se comparan favorablemente con la literatura en muestras similares, lo que sugiere un posible beneficio terapéutico para estas intervenciones.33

 

2. Estudio TORDIA (Treatment of Resistent Depression in Adolescent), cuyo objetivo fue evaluar la importancia clínica y pronóstica de los intentos de suicidio (IS) y autoagresiones no suicidas (AA) en adolescentes con depresión resistente al tratamiento. Se incluyeron 334 Adolescentes con Depresión y ausencia de respuesta a ISRS, los que fueron asignados aleatoriamente a una interrupción de la medicación (ISRS o Venlafaxina), con o sin terapia cognitivo-conductual. La IS y las AA fueron evaluadas al inicio y durante todo el período de tratamiento de 24 semanas. Se construyeron 4 grupos de tratamiento: 1) Cambio desde Fluoxetina 40 mg o su equivalente a un segundo ISRS, 2) Cambio a un segundo ISRS + CBT, 3) Cambio a Venlafaxina y 4) Cambio a Venlafaxina + CBT. Los resultados después de 12 semanas mostraron que el 55% de los pacientes con tratamiento combinado (CBT+ cambio de antidepresivo) respondieron v/s 41% sólo con cambio de antidepresivos. Se encontraron diferencias significativas al adicionar CBT al tratamiento farmacológico, no así para el cambio entre los distintos fármacos. Para esta muestra se identificaron además dos moderadores robustos de pobre respuesta a CBT: Historia de Abuso físico o sexual y número de comorbilidades.34

 

Diversas revisiones y meta-análisis de ensayos aleatorizados han identificado al litio como un agente eficaz para reducir el riesgo de suicidio en adultos con trastornos del humor. Además es posible su uso específico en personas con riesgo de autolesión o suicidio deliberado, sin embargo esta relación no ha sido suficientemente estudiada en niños y adolescentes.35,36

 

Destaca un estudio abierto en 10 jóvenes con Trastorno Afectivo Bipolar Pediátrico de 14 a 18 años (media: 15,8), cuyo objetivo fue reducir la ideación suicida (IDS) e IS. En este estudio piloto se realizó un año de terapia conductual dialéctica adaptada, asociada a farmacoterapia. Incluyó un primer período de terapia intensiva, con 24 sesiones en seis meses, y luego otras 12 sesiones durante los próximos seis meses. La farmacoterapia utilizada incluyó EA (n=7), APA (n=8), AD (n=4), psicoestimulantes (PSE) (n=2) y benzodiacepinas (BZD) (n=1). Los resultados muestran que se redujo significativamente los IS y la presencia de la IDS, de 80% a 0%. Es decir, ninguno de los participantes intentó suicidarse durante el año que duró el estudio y las AA no suicidas, desrregulación emocional y síntomas depresivos mejoraron también.37

 

CONCLUSIONES

 

La conducta suicida en adolescentes es un fenómeno multicausal y que ocurre en un momento específico del desarrollo de gran complejidad biopsicosocial. Razón por la cual las intervenciones terapéuticas se vuelven necesarias y oportunas para restablecer el bienestar y la salud mental.

 

Se revisó la relación de diversos factores de riesgo, de carácter predictivo o moderador, de la conducta suicida en los adolescentes, como es la Depresión, Consumo de Sustancias y la presencia de intentos suicidas previos, de modo que el conocimiento y la identificación temprana de los mismos resultan fundamentales para la intervención terapéutica. Sin embargo, para que una variable se constituya como factor de riesgo, depende de factores singulares en determinadas épocas y contextos socioculturales.

 

La literatura especializada revisada en este artículo brinda antecedentes relevantes para el diseño de intervenciones terapéuticas con evidencia y diferentes niveles de efectividad. Existen múltiples estrategias y focos de intervención para los trastornos mentales asociados a la conducta suicida, tanto desde el punto de vista farmacológico como psicoterapéutico. La evidencia en su mayoría demuestra que el principal índice de efectividad de las intervenciones terapéuticas es la reducción de los intentos de suicidio. Mientras que la ideación suicida tiende a disminuir junto a los intentos de suicidio, con el control farmacológico, pero en especial mediante estrategias terapéuticas combinadas.

 

Las estrategias terapéuticas revisadas, parecieran ser útiles y relevantes para el trabajo clínico con usuarios y usuarias adolescentes, en el contexto de la salud pública nacional.

 

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Salud Mental y Educación en Chile: Una Integración Necesaria

 

Mental Health and Education in Chile: An Integration Needed

 

Carlos Morales C.1, Katherin Rojas E.1, Ricardo García2, María Elena Montt3

 

 

 

 

 

Resumen. El siguiente trabajo da cuenta del lugar de la salud mental y su relación con el quehacer educativo. Se ubica la escuela como un agente socializante fundamental para la configuración de la sociedad y se discute la vinculación entre ésta y salud mental mediante los siguientes objetivos: 1) Identificar las principales problemáticas de salud mental que inciden negativamente en los principales miembros de la comunidad educativa (niños, niñas, jóvenes y docentes) y 2) Relevar la importancia de la salud mental en el quehacer educativo como una práctica ética y positiva para la obtención de resultados escolares y la formación integral de cada sujeto. Se concluyó que la integración trae beneficios para el quehacer educativo así como también para los miembros de la comunidad educativa en los lugares donde ésta se ha agenciado con mayor profundidad. Chile aún tiene esta tarea pendiente, enfatizando que la integración debiese apuntar además de lo ya realizado, a un pensar la escuela desde un quehacer saludable en términos de salud mental.

Palabras clave: Salud mental, Educación, Integración

 

Abstract. The following paper discusses how mental health is related to education. The school is understood as a key socializing agent for shaping society and the link between this and mental health is discussed through the following objectives: 1) Identifying the major mental health problems that adversely affect the core members of the educational community (children, young people and teachers) and 2) Highlighting the importance of mental health in the educational work as an ethical and positive practice for obtaining academic results and the integral development of each subject. It was concluded that integration brings benefits to the educational work as well as for members of the educational community in places where it has been more deeply ingrained. Chile still has this pending task, emphasizing that integration ought to aim beyond what has already been done, to thinking about school from a mental health perspective.

Key words: Mental Health, Education, Integration.

INTRODUCCIÓN

 

Chile en los últimos treinta años, ha mostrado un creciente desarrollo socioeconómico, posicionándose como un país en vías de desarrollo. Algunas cifras, que nos indican esto, demuestran que: el ingreso per cápita ha pasado de 5 a 16 mil dólares, existe mayor acceso a vivienda y se ha ampliado el consumo de bienes y servicios en la población.1 Coherentemente se han buscado formas de fortalecer el ámbito de la educación, debido a que este aspecto toma vital importancia para cualquier sociedad que se encuentra en progreso económico. De este modo, se presume que no es posible que un país avance en desarrollo sin ir avanzando también en educación.2  

 

A pesar de lo anterior, el caso de Chile presenta en este ámbito (entre muchos más), la paradoja de desigualdad,3 la cual puede evidenciarse mediante distintos dispositivos, siendo uno de tantos ejemplos, las brechas en cuanto a los puntajes SIMCE y PSU según el sector socioeconómico al que pertenezca el estudiantado y la escuela.

 

De esta manera se aprecia que a pesar de que Chile aumente más sus recursos económicos y destine parte de ellos a fortalecer la educación, aún así no existe tal mejoría generalizada, todo lo contrario, se sigue perpetuando la desigualdad en la educación, lo que se traduce en peor calidad de vida futura a los más afectados por esta desigualdad.

 

El país, de esta forma, muestra aspectos que no son concordantes con la mejoría esperada para una nación que prospera. Como se vio anteriormente la desigualdad es uno de estos elementos, pero Aceituno y cols (2012) suman a esta paradoja lo que denominan como una sensación generalizada de malestar subjetivo en la sociedad chilena, el cual encuentra en el concepto de salud mental una fuente de manifestación, ya sea mediante indicadores epidemiológicos (como diversos trastornos, depresión, ansiedad, TDAH, por mencionar algunos de los más prevalentes) o bien a través del aumento de consultas y licencias médicas por motivos psiquiátricos.1

 

En relación a esta conceptualización de nuestros tiempos, se observan estudios que evidencian una creciente lista de niños/as y jóvenes que presentan alguna psicopatología,4 abriendo la posibilidad de hipotetizar que las generaciones más jóvenes, es decir, los futuros adultos que tendrán responsabilidades en la tramitación del quehacer social, constituirán una sociedad que se enferma progresivamente.

 

Así, parece lógico plantear la responsabilidad social que compele a las diversas organizaciones, instituciones y profesionales de Chile a instalar dispositivos hacia niños, niñas y adolescentes, que contrarresten los nocivos efectos ya descritos4 a fin de vislumbrar una sociedad que se encamine hacia el bienestar y la salud de todos sus  miembros.

 

Si Chile continúa su avance económico, se vuelve una tarea impostergable el fortalecimiento del contexto educativo, el cual a la vez debe contribuir a la constitución de individuos no solo competentes frente a la demanda social, sino que también saludables. Entendiendo que dicho espacio tiene un rol determinante respecto de la incorporación personal en la vida social,3-5 se vuelve necesario revisar  entonces, lo que ocurre “con” y “en” este aparato educativo en relación con el malestar social descrito y discutir su contenido desde una mirada de salud a fin de ocuparnos del bienestar infantojuvenil, la cual tendrá consecuencias para la sociedad futura.

 

De este modo, se pretende desde este trabajo, lo siguiente:

- Identificar las principales problemáticas de salud mental que inciden negativamente en los principales miembros de la comunidad educativa (niños, niñas, jóvenes y docentes).

- Relevar la importancia de la salud mental en el quehacer educativo como una práctica ética y positiva para la obtención de resultados escolares y la formación integral de cada sujeto.

 

Su relevancia recae en la necesidad de consolidar, a nivel país, sistemas de salud y educación que garanticen un servicio de calidad, operando al servicio del desarrollo saludable y formativo de cada sujeto.

 

Por su parte, se considera para esta revisión, la relevancia de la salud mental docente debido a la particular injerencia que tiene este actor en el desarrollo infantojuvenil.

 

La Escuela y el Malestar Social

 

Tomando en cuenta los postulados de Bourdieu y Passeron aplicados por Madero, a la realidad chilena, parece bastante claro que la escuela como institución reproduce las diferencias sociales inscritas en dicha cultura,3-6 abriendo la posibilidad de pensar a la escuela como un emisario del malestar social que hoy se deduce del presente. Revisando la literatura al respecto, es posible encontrar lo siguiente:

 

1. Una figura fundamental en los procesos de socialización y de aprendizaje es el/la docente,3 actor que hoy manifiesta una importante sobre-exigencia laboral y, por ende, un significativo deterioro de su salud mental. De hecho es dicha profesión la que presenta mayor cantidad de licencias médicas, muchas de ellas por razones psiquiátricas, de las cuales destacan los trastornos depresivos y los trastornos ansiosos. Cabe agregar que este tipo de licencias7 son aquellas que tienden a perdurar más en el tiempo respecto de patologías de otra índole, lo que resulta particularmente problemático para la escuela debido a rol formativo que cumplen dentro de la actividad escolar. Ya el Colegio de Profesores destacó esta realidad de su gremio, apelando a la necesidad de fortalecer las condiciones laborales en la que muchos docentes se encuentran.8 Asimismo, diversos estudios consideran esta demanda como una variable protectora de la salud mental9 de estos profesionales. Sin embargo, el asunto es aún más complejo. Numerosas son las investigaciones que ponen de manifiesto el malestar propio de la carrera docente a través del síndrome de Burnout, riesgo que se deduce en gran medida de su quehacer profesional. También numerosas son las variables que inciden en la aparición de este particular fenómeno, siendo algunas de ellas:10 a) el contexto de donde vienen los alumnos, b) la relación con sus pares y directivos, c) los aspectos físicos de la escuela, el d) exceso de carga docente, e) la percepción de formación insuficiente y f) dificultades en la disciplina producto de la violencia entre los niños. Otros estudios11-12 añaden a lo anterior, la sensación de ser meramente un ejecutor y tener poca incidencia en procesos educativos más determinantes, problemas comunicacionales con sus pares y jefes y falta de tiempo para sí mismos.

 

2. Por otra parte, el estudio de De la Barra (2009) ha advertido sobre las altas cifras de trastornos psicológicos que aquejan a la población infantojuvenil, siendo los trastornos ansiosos y los trastornos de déficit de atención los más prevalentes en la realidad chilena. Misma investigación que compele a la política pública y sus autoridades a tomar conciencia de estos datos y por ende a preocuparse por establecer medidas respecto de este asunto.4 Esto muestra un precedente para la comunidad educativa, ya que anuncia la presencia de estos fenómenos epidemiológicos como factores que incidirán en la escuela y estimando a la vez, que ésta misma incidirá en ellos.

 

3. En conjunto, destacan también respecto a la población escolar adolescente, los problemas relacionados con el consumo de sustancias,4 problema adicional que actualmente se encuentra tramitado por el quehacer escolar.

 

Tomando en cuenta los últimos dos puntos, cabría preguntarse qué es lo que hace la escuela para trabajar con los niños, niñas y jóvenes que manifiestan estos problemas en su vida escolar. ¿Está la escuela preparada para ir más allá de su tarea respecto de la enseñanza de contenidos para abrir oportunidades que vayan en beneficio de un desarrollo saludable para toda su comunidad?

 

4. Ocurre además que en la escuela, como se mostró con los docentes, existen prácticas que tienen efectos iatrogénicos para la vida de los sujetos. Un ejemplo de ello es el asunto de la repetición de curso. Décadas de variados estudios en diversos contextos del mundo demuestran que dichas prácticas tienen efectos negativos a largo plazo. Muchas de estas investigaciones (con una antigüedad de alrededor de un siglo revisadas por la National Association of SchoolPsychologist) muestran que alumnos repitentes, en comparación con sus pares con bajo rendimiento escolar, pero que fueron promovidos, desertaban con mayor probabilidad, consolidándose como uno de los predictores más poderosos de deserción escolar, lo que sin duda afectará su vida adulta, teniendo menos herramientas para conseguir trabajo y dificultades para acceder a oportunidades más ventajosas para sí mismos.13

 

Sin ir más allá, es posible constatar que la escuela cumple un rol determinante en la formación de sujetos, formación que se encuentra teñida por problemáticas ligadas, inevitablemente, al ámbito de la salud mental. Sin embargo, la atención del quehacer educativo hoy, pasa fuertemente por la mejora de su calidad a fin de disminuir la brecha de desigualdad imperante, en conjunto con aumentar los resultados escolares de cada entorno educativo.3

 

Al respecto, cabe destacar un notorio hallazgo en la investigación educativa, la cual sugiere que la variable que tiene mayor preponderancia en la consecución de buenos resultados es la instauración de un “clima emocional positivo dentro del aula”.3 Esto indica que el aspecto con mayor relevancia si se quiere pensar en el logro escolar, son los procesos que se llevan a cabo al interior de la sala de clases, lugar que se compone por el o la docente y los estudiantes, agregando hoy la figura del o la paradocente. Como indicó la investigación de Cassassus, esta variable no es solo la de más relevancia, sino que tiene un peso mayor que la suma de todas las variables implicadas en la obtención de resultados. Asimismo, lo que ocurre al interior del aula, es un conjunto de estudiantes que progresivamente muestran problemáticas psicopatológicas y docentes expuestos a enfermedades de la misma índole, lo que posiciona dentro de la discusión de los resultados, la agencia de la salud mental dentro del quehacer educativo. Esto no deja fuera al resto de la comunidad escolar, ya que su rol, pensando por ejemplo en los encargados de la gestión educativa, tendría la responsabilidad de gestionar prácticas saludables que apoyen este dispositivo destacado por la ciencia educativa.

 

Experiencias del Encuentro entre Salud Mental y Educación

 

Existe en Chile, como esfuerzo de apoyo a educación desde salud mental, el Programa de Habilidades para la Vida (PHPV), dirigido hacia contextos de alta vulnerabilidad. Su intervención consta de actividades como: autocuidado para fortalecer la salud docente (siendo el único programa que habilita un espacio para tramitar conflictos profesionales y/o personales dependiendo la necesidad y del grupo docente con el que se trabaje); asesoría a los mismos (consistente con la investigación de Cassassus, donde la agencia del clima emocional positivo favorece los resultados escolares), desarrollo de oportunidades para interacciones positivas entre los miembros de la comunidad educativa, prevención para niños con conductas de riesgo (mediante talleres diseñados para ser implementados dentro del horario escolar y facilitado por profesionales de la salud y/o las ciencias sociales) y derivación de casos más complejos a la red de salud mental.14 Es el único agente que se ha hecho espacio en el mundo educativo y consta de una evaluación positiva por parte de la comunidad educativa y sus ejecutores.15 Sus logros son promocionales y preventivos (esto último con niños de primer ciclo básico), contribuyendo a la salud del entorno escolar.

 

Además del caso Chile, existen múltiples iniciativas que dan cuenta de la importancia de la vinculación entre salud mental y educación. Argentina, por ejemplo, ha diseñado las Escuelas Promotoras de Salud (EPS), las cuales generan estrategias para mejorar la salud de los niños/as y jóvenes al favorecer su crecimiento y desarrollo. Si bien, esta experiencia no ha intervenido con acciones propiamente tal, si ha generado diagnósticos que pueden contribuir a incrementar conocimientos científicos en el área de promoción de salud en el ámbito escolar, ya que implica reconocer necesidades (por ejemplo factores de riesgo de los estudiantes: consumo de drogas, embarazo adolescente), reconocer recursos disponibles y generar alianza dentro de la misma comunidad educativa y su entorno.16

 

Por otra parte, España ha avanzado satisfactoriamente en la coordinación de dispositivos de salud mental infanto-juvenil y educación. Como medidas, se definen áreas de coordinación dependiendo de la etapa de desarrollo del niño/a-joven (primera infancia, preescolares y primer ciclo, niños y adolescentes con problemas mentales graves) y diagnóstico del mismo. Así, los equipos interdisciplinarios se conforman de acuerdo a las características de los usuarios.17

 

En el caso de Europa,18 quedó instituido desde el 2006 que, de acuerdo a la declaración de Stewart – Brown de la World Health Organization, los programas educativos basados en la promoción de salud mental son eficaces si se involucra a toda la comunidad escolar, se establecen cambios en el ambiente psicosocial, se desarrollan habilidades interpersonales, se involucra a los padres y a la comunidad y se implementa por un largo período de tiempo. Asimismo lo confirma un estudio que revisó intervenciones basadas en la evidencia, el cual agregó que los efectos a corto plazo son pequeños, pero mayores a largo plazo. Este estudio además considera la focalización en la salud mental positiva, el equilibrio entre enfoques universales y focalizados, iniciar intervenciones primero con los más pequeños para continuar con los mayores y la incrustación de trabajo dentro de un enfoque multimodal de toda la escuela que incluya características tales como cambios en el plan de estudios incluyendo destrezas de enseñanza vinculadas con el aprendizaje académico, la formación del profesorado, el enlace con los padres, educación para padres, la participación de la comunidad y el trabajo coordinado con agencias externas.19

 

Al respecto, varias naciones desarrolladas han puesto de manifiesto su preocupación por la salud mental. En el caso de Estados Unidos18 existe un compromiso federal con la salud mental escolar. Existe desde 1995, the Health Resources and Service Administration, el cual emerge de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration bajo el apoyo de la Universidad de Maryland y la Universidad de California. Más allá de esto, doce estados han declarado un compromiso con este ámbito, iniciando e implementando actividades de formación social y emocional para niños y jóvenes.

 

Ahora bien, otros documentos plantean la necesidad de continuar trabajando hacia una coordinación aún mayor, ya que si bien existen esfuerzos como los mencionados, se declara también la falta de coordinación y de una agenda a compartir, debido a que cada quién trabaja desde sus normas y con sus recursos de manera aislada.20 Australia, por su parte, posee una cantidad de apoyo gubernamental, destacando el programa gubernamental Beyondblue, de apoyo a escuelas y universidades respecto al problema de la depresión. Se suma el programa MindMatters para escuelas secundarias, promocionando el bienestar socioemocional de toda la comunidad.18

 

Canadá ha implementado la iniciativa Take Action en relación a la prevención del consumo de sustancias, toma de decisiones y resolución de conflictos.18

 

En Inglaterra, el año 2011, todas las escuelas contaban con el programa SEAL (Social and Emotional Aspects of Learning) para escuelas secundarias, el cual contribuía mediante la promoción de sus habilidades, a la mejora del clima escolar, la eficacia personal y el bienestar.

 

El caso de Irlanda propone una experiencia que está incluida en el curriculum escolar, el cual implica apoyo al desarrollo personal, salud y bienestar de la juventud, ayudándoles a crear y mantener relaciones de apoyo. El objetivo es promover la autoestima y la autoconfianza de los estudiantes.18

 

Por último, Nueva Zelanda cuenta con un curriculum escolar saludable complementario para la escuelas, orientándolas a la preocupación por la misma mediante tres dominios: curriculum saludable, clima escolar y relación entre la escuela y el hogar. Esta iniciativa reconoce que la necesidad de un curriculum saludable y la importancia de la ampliación de un ambiente en el cual los estudiantes aprenden.18

 

Centros basados en salud escolar y consejería (SBHC) obtienen 50% de disminución en ausentismo y fueron dos veces más propensos a mantenerse en la escuela.19 Acorde a todo lo anterior, resulta bastante claro que la relación entre salud mental y escuela es beneficiosa.

 

En la misma línea, el instituto nacional sueco de salud pública,20 menciona, en el estudio realizado el año 2009, que la autoestima y la sensación de autoeficacia se relacionan con buenos logros académicos, así como la capacidad de afrontar positivamente transiciones en sus vidas.

 

Igualmente, se demuestra que escuelas que implementan aprendizaje socioemocional (SEL) y habilidades para la vida (SFL), consiguen estudiantes con mejores conocimientos teóricos, más interactivos, didácticos, dominan más habilidades y apoyan las estrategias de la comunidad educativa y/o el medio ambiente. Al mismo tiempo, incluir acciones de salud mental reduce la intimidación entre estudiantes y la violencia escolar.

DISCUSIÓN

 

La revisión realizada aporta, en primer lugar, información sobre diversas situaciones dentro del contexto educativo, las cuales se traducen en vías de expresión del malestar social, que inciden negativamente en la salud mental de sus miembros, además de la calidad de los resultados esperados. Se observa un conjunto docente paulatinamente afectado por la sobre exigencia y asuntos de convivencia escolar entre ellos, con sus jefes y con el estudiantado. Mismo cuerpo docente que se enfrenta a una creciente tasa de trastornos infantojuveniles y que formarán parte del aula cotidiana, frente a los cuales no se toman las medidas de acuerdo a sus necesidades debido al quehacer educativo que se construye desde el prisma de la obtención de resultados escolares. Mirada que mantiene ciertas prácticas educativas que no contribuyen necesariamente al desarrollo personal de los estudiantes, como el caso de la utilización del recurso de “repitencia”.

 

Se configura por tanto un escenario complejo de relaciones que fomentan y complican la vida cotidiana dentro de la escuela. Asimismo y tal cual como han apuntado las investigaciones en el área de salud y educación, la búsqueda de resultados no puede ir sin la consideración de prácticas saludables, especialmente agenciadas para los niños, niñas jóvenes y los adultos en quienes recae la responsabilidad de guiar su desarrollo. De este modo, un desafío importante para el ámbito educativo, a pesar de que le sea difícil abandonar el deseo principal de buenos resultados, es el diálogo con la salud mental para la obtención de los mismos. En esta lógica, se vuelve fundamental investigar, implementar, discutir, problematizar, fortalecer, etc., cualquier iniciativa que vaya en la línea del cuidado y la mejora de los procesos que tienen lugar al interior del aula y los sujetos que tienen participación en ella. Ahora bien, no solo por el asunto de los resultados, sino que también pensando en el malestar actual que sufre la sociedad y que atraviesa a la escuela, convirtiéndola en un agente de salud mental que contribuya a la formación de sujetos que construirán una sociedad próspera y saludable. Esto implica un llamado a los profesionales agentes de salud y educación a construir puentes vinculantes que se traduzcan en un trabajo conjunto a fin de pensar un quehacer escolar que agencie y garantice salud mental para sus miembros. Un pensar que se traduzca en distintas medidas, ya sea externas, como el programa de Habilidades para la Vida y otros programas de apoyo; e internas, reconstruyendo: proyectos educativos, manuales de convivencia, mallas de formación de educadores, prácticas que se han realizado durante años en cada escuela y, en general, cada procedimiento que ha hecho o se quiera implementar.

 

Las experiencias descritas muestran que países desarrollados como los mencionados se preocuparon hace décadas por este asunto y han tomado las medidas para la implementación de un quehacer educativo que apunte al bienestar de sus miembros, así como también en la investigación y la coordinación entre dispositivos nacionales e internacionales.21-22 Su trabajo debiese ser considerado para pensar lo que ocurre dentro de Chile y, de este modo, apuntar en la dirección correcta.

 

A fin de cuenta, cabe indicar que como país hay mucho que hacer para llegar a las experiencias que se han descrito. Hoy, la salud mental goza de una mala reputación en la sociedad, considerándose a quien necesite de ella, como alguien débil (poco saludable) o bien como alguien que está “loco”, lo cual desafía a cada profesional de la salud a laborar con un afán de desligar de este concepto la connotación de enfermedad mental tan arraigada en la idiosincrasia.23

 

Además de esta problemática, ocurre que, de acuerdo a algunos expertos, la educación y la salud mental están lejos de convivir, llegando incluso a plantearse que la primera afecta de negativamente a la segunda, favoreciendo la mantención y emergencia de trastornos psicopatológicos (acorde al estrés que produce la lógica cuantitativa de los resultados) y contribuyendo a la desigualdad social.24

 

No es materia de este trabajo agotar la evidencia de los perjuicios y logros que se obtienen de la ausencia o presencia de la salud mental en el trabajo educativo, sino que más bien poner de manifiesto algunas consecuencias nocivas para la vida social y como la escuela se hace parte de la mismas, lo que dirige la atención hacia la tarea que tiene el dispositivo salud, siendo una preocupación ética el vincular estas áreas para el beneficio de los niños, niñas y jóvenes que se harán cargo de la sociedad del futuro.

 

Sigue siendo responsabilidad de los profesionales de salud mental el fortalecer la misma en la sociedad. Esfuerzos en Chile ya se han puesto en marcha, siendo por ejemplo, la conformación de guías clínicas que vayan en favor de una atención e intervención favorable y sensible según las problemáticas que se presenten, existiendo guías para trastorno hipercinético, depresión y primer episodio psicótico por mencionar algunas ya diseñadas. Hay más trabajo en marcha respecto a trastornos del desarrollo y otras problemáticas complejas como maltrato y abuso sexual,25 no obstante aún queda pendiente la tarea de generar una articulación más flexible y pertinente con el acontecer educativo. Como se indicó, no se trata solo de un encuentro asistencial de la salud mental hacia la escuela, sino de la construcción conjunta de una manera de educar.

 

Por último cabe agregar que la integración propuesta no consiste en la solución de los problemas educacionales chilenos, sino que más bien invita a la reflexión y consideración de áreas que podrían beneficiarse del trabajo conjunto. La verdad es que el problema de la mejora de los procesos educativos es un tema que no se acaba por la integración que se deduce de este trabajo, sino que forma parte de un cuadro más complejo que requiere de una problematización propia de la realidad cultural y la de la historia que antecede al país.

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25. Ministerio de Salud. Salud Mental [Internet]. 2014 [citado el 20 de Noviembre 2014] Disponible en: http://web.minsal.cl/portal/url/item/aaa27720f363a745e04001011e011120.pdf

 

• XXII Congreso Mundial de Neurología. (WCN 2015). 31 de Octubre al 5 de Noviembre 2015. Santiago de Chile. www.wcn-neurology.com

 

• XXXIII Congreso de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia (SOPNIA)

11-13 de Noviembre, 2015

La Serena, Chile

http://www.sopnia.com

 

• 1º Congreso Internacional de Psicología Clínica y de la Salud con Niños y Adolescentes.

5º Simposio Nacional Psicología Clínica y de la Salud con Niños y Adolescentes

19-21 de Noviembre, 2015

Madrid, España

http://psicologiainfantil.umh.es/2015/es

 

• American Epilepsy Society. 69th Annual Meeting

4 al 8 Diciembre 2015. Filadelfia. Penn. USA. www. aesnet.org

 

• 62 Congreso Anual de la Sociedad Estadounidense de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (AACAP)

26 de Octubre al 1 de Noviembre, 2015

San Antonio, Texas, USA

www.aacap.org

 

• 1º Congreso Internacional de Psicología Clínica y de la Salud con Niños y Adolescentes

5º Simposio Nacional Psicología Clínica y de la Salud con Niños y Adolescentes

19-21 de Noviembre, 2015

Madrid, España

http://psicologiainfantil.umh.es/2015/es

 

• 53 rd Annual Congress of the German League Against Epilepsy. 3-5 Marzo 2016. Jena. Alemania. www.epilepsie2016.de

 

• 24º Congreso Europeo de Psiquiatría (EPA)

12-15 de Marzo, 2016

Madrid, España

http://epa-congress.org/

 

• 6º Congreso Mundial de TDAH: de la niñez a la adultez

20-23 de Abril, 2016

Vancouver, Canadá

http://www.adhd-congress.org/

 

• 71º Congreso Anual de la Sociedad de Psiquiatría Biológica (SOBP)

12-14 de Mayo, 2016

Atlanta, Georgia, USA

http://www.sobp.org

 

• 21º Conferencia Internacional de la Asociación de Psicología y Psiquiatría para Adultos y Niños (APPA)

17-20 de Mayo, 2016

Atenas, Grecia

http://www.appac.gr/

 

• 18º Conferencia Anual de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares

8º Conferencia Bianual de la Sociedad Internacional de Trastornos Afectivos

13-16 de Julio, 2016

Amsterdam, Holanda

http://www.isbd.org/conferences/annual-conference

 

• lX Congreso Latino-Americano de Epilepsia. Cancún. México. 20 al 23 de Agosto 2016

www.epilepsycongress.org

 

• 169º Congreso Anual de la Sociedad Estadounidense de Psiquiatría (APA)

Fecha y detalles pendientes (2016)

http://annualmeeting.psychiatry.org/

 

• XXXIV Congreso de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia (SOPNIA)

15-17 de Noviembre, 2016

Puerto Varas, Chile

http://www.sopnia.comInstrucciones a los Autores

 

 

 

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DIRECTORIO

COMITE EDITORIAL REVISTA

Comité Editorial Revista

INFORMACION GENERAL

INDICE

INTRODUCCION

EDITORIAL

Editorial

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1. Psicóloga. Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

2. Psicólogo, Profesor Asistente, Depto. de Psiquiatría y Salud Mental Norte, Fac. de Medicina, Universidad de Chile

 

Correspondencia a:

Belén Vargas Gallegos. Correo electrónico: ps.belenvargas@gmail.com

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1. Médico. Programa Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

2. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Programa de formación en psiquiatría infantil y del adolescente. Universidad de Chile. Curso Intervenciones Terapéuticas del Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

3. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Profesor Asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile.

 

Correspondencia: Dra. Francisca Noguera Hevia. San Juan de Luz 4186, Providencia, Santiago, Chile. Correo electrónico: fran.noguerah@gmail.com

 

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1. Psicóloga. Magister (c) en Psicología, Mención Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

2. Psicólogo. Magister (c) en Psicología, Mención Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

3. Psiquiatra infantil y del adolescente. Profesor Asistente, Clínica Psiquiátrica Universitaria. Universidad de Chile.

 

Correspondencia a Katherine Oróstica Lafferte. Dirección: Avda. Tucapel N°2507, Arica. Teléfono de contacto: 058-2240433. Correo electrónico: korostica@gmail.com

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4. Se escoge esta guía puesto que el estudio de Lasa-Zulueta, Jorquera-Cuevas22 concluye que es la única que obtiene puntuaciones máximas o muy elevadas en todas las áreas evaluadas y presenta una constante revisión de la literatura disponible.

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5. Tabla adaptada de Sepúlveda para los objetivos psicoterapéuticos.34

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1. Psicólogo. Profesor Asistente, Clínica Psiquiátrica Universitaria. Universidad de Chile.

2. Psicólogo/a. Programa Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile

 

Correspondencia: Carlos González Guevara, Avda. La Paz 1003, Recoleta, Santiago, e mail: cgonzalezg@med.uchile.cl

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1. Psicóloga. Programa Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile y programa Postítulo Intervenciones en Psicología Clínica Infantil y de la Adolescencia, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile.

2. Médico. Programa Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

3. Psicóloga. Profesor asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria. Universidad de Chile.

 

Correspondencia: Macarena Pi Davanzo. Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile. Av. La Paz 1003, Recoleta, Santiago, Chile.

Correo electrónico: mpidavanzo@gmail.com

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  1. A

    ¿Andas Preocupado?

    Educación afectiva – Mejorar Empatía – Reconocer Propias respuestas emocionales – Regulación Emocional

    M

    Mantente Relajado

    Ejercicios de Relajación

    I

    Ideas Positivas ¡Yo lo puedo lograr! ¡Puedo dar mi mejor esfuerzo!

    Estrategias Cognitivas: Auto – Diálogos / Pensamientos Verdes (ayudan) y Rojos (Preocupación)

    S

    Soluciones y planes para afrontar

    Explorar soluciones y plan de afrontamiento

    T

    ¡Trabajaste muy bien, prémiate!

    Recompensas: evaluación de éxito parcial – establecer metas razonables y alcanzables

    A

    ¡Acuérdate de practicar!

    Generalizar a otras situaciones – Practicar – Enseñar a otros a aplicar estrategias de afrontamiento

    D

    ¡Descansa, sonríe y mantente fuerte por dentro!

    Habilidades para mantener lo logrado – Preparación para retrocesos

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Tabla 3: Estudios: El Gato Valiente y Friends

Autores

Año

N

Metodología

Resultados

GATO VALIENTE

 

 

 

 

- Kendall P.C.29

1994

47

(9-13 años)

- RCT

- 16 sesiones vs Gr. Control (lista espera).

- Medicines pre y post

- Reportan niños, padres, profesores

- Evaluación cognitiva observación de la conducta

- Resultados favorables para grupo experimental

- Kendall P.C., Southam-Gerow, M.A.30

1996

36

Seguimiento a 3.35 años en sujetos que recibieron tratamiento

- Se mantienen las mejorías encontradas en estudio anterior

- Elementos destacados de la terapia: relación terapéutica, juegos, actividades y discusión de problemas

- Kendall P.C.31

1997

94

(9-13 años)

- RCT

- TCC vs Control (lista espera)

Reportan niños, padres, profesores

- Evaluación cognitiva observación de la conducta

- Resultados favorables para grupo experimental que se mantienen al año

- Kendall P.C. et al32

2004

86

(15-22 años)

Seguimiento a 7.4 años de sujetos que recibieron TCC

- Más del 92% ya no cumplía criterios de dx primario de ansiedad

- Sujetos que respondieron mejor mostraban menos uso de drogas y problemas relacionados

- Flannery-Schroeder, E.C., Kendall P.C.33

2000

37

(8-14 años)

- RCT

- TCC vs. TCC grupal vs. Control (lista espera)

- No cumplen criterios diagnósticos:

73% TCC individual

50% TCC grupal

8% grupo control (lista espera)

- Flannery-Schroe-der et al34

2005

37

(8-14 años)

Seguimiento a un año de sujetos que recibieron TCC, TCC grupal y lista de espera

- No cumplen criterios diagnósticos:

81% TCC individual

77% TCC grupal

 

FRIENDS

 

 

 

 

- Barrett, P., Turner, C.35

2001

489

(10-12 años)

Colegios se asignaron aleatoriamente a: Intervención dirigida por psicólogo, por profesor y TAU (currículo normal)

Sujetos en grupos dirigidos por psicólogos y por profesores mostraron menos síntomas de ansiedad al evaluar post-tratamiento.

- Barrett, P., et al36

2006

(6º a 9º de primaria: Australia)

Seguimiento a 12, 24 y 36 meses.

- Resultados positivos de reducción de ansiedad se mantienen en el grupo de 6º de primaria a los 36 meses

- Mujeres en el grupo experimental: menos ansiedad a los 12 y 24 meses, pero no a los 36.

- Menos alumnos en de alto riesgo en el grupo de intervención al seguimiento a los 36 meses

- Pahl, K.M., Barrett, P.37

2010

263

(4 – 6 años)

Colegios se asignaron aleatoriamente a grupo intervención y grupo control (lista espera)

- No hay diferencias significativas entre pre-test y post- test. Pero si hay diferencias significativas en seguimiento a un año para ansiedad e inhibición conductual.

 

TCC = Terapia Cognitivo Conductual

TAU= Treatment as usual

RCT = Randomized Controlled Trial (Estudio de control randomizado/ aleatorizado)

  1.  

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1. Psiquiatra infantil y del adolescente. Programa de formación en psiquiatría infantil y del adolescente. Universidad de Chile. Curso Intervenciones Terapéuticas del Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

2. Psiquiatra infantil y del adolescente. Profesor Asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile.

 

Correspondencia: Nadia Alejandra Guajardo Moreno

Dirección: Av. Pérez Valenzuela 1666, Providencia, Santiago.

Teléfono: 0978525150 / 0222649179 Mail: nadia.med.21@gmail.com

 

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Tabla 2: Componentes de ACTION.27

  1. Individual

    Entrenamiento Parental

    1. 1. Educación afectiva
    2. 2. Establecimiento de metas
    3. 3. Entrenamiento en herramientas de afrontamiento
    4. 4. Resolución de problemas
    5. 5. Reestructuración cognitiva
    6. 6. Construcción de un sentido positivo del self
    1. 1. Mejorar tono afectivo del hogar (manejo positivo del comportamiento)
    2. 2. Estrategias de resolución de problemas familiares
    3. 3. Comunicación efectiva (escucha empática)
    4. 4. Resolución de conflictos
    5. 5. Cambiar comportamientos que soportan las creencias depresivas

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Figura 1: Relaciones Interpersonales del Adolescente y Depresión.40

1%20Intervenc%20terap%20dep%201.tif

Figura 2: Fases y focos de la intervención.40

2%20Intervenc%20terap%20dep%202.tif

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Tabla 3: Características de intervenciones estructuradas

Intervención / Tipo

Población Objetivo

Evidencia

Sesiones

/duración

Frecuencia

Componentes

FRIENDS / Grupal

Preescolar a adulto

IA

10-12 /

60-90’

semanal

Niños y PSE parental

ACTION / Grupal

niñas de 9 a 13 años

IA

20 / 45-75’

3 veces x sem

Niñas (2x sem) y EP (1x sem)

Adolescentes / Grupal

CADA ó CWDA

13 a 18 años

ERC

16 / 120’

2 veces x sem

GA (2x sem) y padres

Adolescentes / Individual

 

ERC

12-16 + 4 refuerzo

semanal

Indiv y PSE parental

IPT-A

12 a 18 años

ERC

12-15

semanal

Indiv y parental

PSE: psicoeducación

EP: entrenamiento parental

ERC:estudio randomizado controlado

GA: grupo adolescentes

IPT-A: terapia interpersonal para adolescentes

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  1. Tabla 4: Recomendaciones de Tratamiento. Guía GES depresión para mayores de 15 años, 2013.12

    El plan de tratamiento de la depresión se realizará considerando la severidad del cuadro, la refractariedad, comorbilidades, persistencia, sexo y etapa del ciclo vital

    Todo plan de tratamiento debe incluir especificaciones respecto de las metas del tratamiento y sus plazos

    La consejería, la intervención psicosocial grupal, y la psicoeducación son recomendables, para todas las personas con depresión

    La terapia Cognitivo Conductual, Terapia Interpersonal, Terapia Sistémica Familiar y Terapia de Activación Conductual, se recomiendan para el tratamiento de depresión en adultos

    Indicar programa estructurado de actividad física para el tratamiento de personas con depresión

    Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas en depresiones leves

    Considerar las técnicas de autoayuda guiadas para el tratamiento de pacientes con depresiones leves

    Las estrategias de abordaje de episodios depresivos graves son la Terapia Cognitivo Conductual o Interpersonal en conjunto con fármacos antidepresivos

    Utilizar como medicamento de primera línea, en episodio depresivo moderado y grave, un ISRS

    No utilice antidepresivos tricíclicos como fármacos de primera línea

    En adolescentes con depresión moderada y grave, utilizar fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diarios, aumentando gradualmente hasta un máximo de 60 mg. al día según respuesta

    En depresiones refractarias se debe optimizar dosis o cambiar antidepresivo y/o potenciar con litio, liotironina o un segundo antidepresivo

    En la depresión grave resistente a tratamiento se puede utilizar Terapia Electroconvulsiva modificada

    Durante el embarazo se debe considerar los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico, así como la evidencia disponible respecto de los efectos de los fármacos en la diada

    Indicar ISRS (excepto la Paroxetina) cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el tratamiento de la depresión en el embarazo y lactancia.

    Utilice psicoeducación y técnicas Cognitivo Conductuales como estrategia terapéutica en la prevención de recurrencias y recaídas.

    Toda persona tratada por depresión, independientemente de la gravedad de la misma, debe recibir seguimiento por a lo menos 6 meses contados desde la remisión total de los síntomas

    Considere utilizar tratamiento farmacológico profiláctico en personas que han tenido tres o más episodios depresivos

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1. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Programa de formación en psiquiatría infantil y del adolescente. Universidad de Chile. Curso Intervenciones Terapéuticas del Magister en Psicología Clínica Infanto Juvenil, Universidad de Chile.

2. Psicóloga. Postítulo Intervenciones en Psicología Clínica Infantil y de la Adolescencia, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile

3. Psiquiatra Infantil y del Adolescente. Profesor Asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile.

4. Psicóloga. Profesor Asociado, Clínica Psiquiátrica Universitaria. Universidad de Chile.

 

Correspondencia: Dra. María Francisca Aldunate Lobo. Av. Recoleta 5696, Huechuraba, Santiago, Chile. Correo electrónico: francisca.aldunate.l@gmail.com

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Tabla 2: Resumen de intervenciones psicosociales

Modelo Terapéutico

Grupo

Foco

Beneficios

Dirigido a niños

Grupo Psicoeducativo Multifamiliar (GPMF)

- Niños entre 8 y 12 años con trastornos del ánimo unipolar o bipolar y sus respectivas familias.

- Grupo de familias

-Psicoeducación

-Manejo sintomático

-Habilidades comunicación y

-Apoyo familiar e individual

-Mayor conocimiento del cuadro y sistemas de salud

-Disminución de gravedad sintomática

-Mejora las interacciones familiares

Programa Psicoeducativo Familiar (PPF)

- Niños entre 8 y 12 años y sus familiares.

 

- Individual

-Psicoeducación

-Manejo sintomático

-Regulación hábitos de sueño, nutrición y ejercicio

-Apoyo familiar e individual

-Disminución sintomatología

-Mejora clima familiar

-Adherencia al tratamiento

Rainbow

 

- Niños entre 8 y 12 años con TAB y sus familias.

-Establecimientos de hábitos

-Psicoeducación

-Habilidades parentales

-Habilidades sociales

-Técnicas de resolución de conflictos

-Mejoría en funcionamiento psicosocial

-Disminución sintomatología

-Adherencia a la medicación

Dirigido a adolescentes

TFF para adolescentes

 

- Adolescente con TAB y su familia

-Psicoeducación

-Habilidades comunicacionales

-Técnicas de resolución de conflicto

-Disminución de la severidad de la sintomatología

 

Terapia Interpersonal y de Ritmo Social para adolescentes

- Adolescentes con TAB y familia.

-Métrica ritmo social

-Reorganización ciclo sueño vigilia

-Estructuración de rutinas sociales

-Manejo sintomatología anímica

-Disminución sintomatología anímica

-Mejoría en funcionamiento global

 

Terapia Dialéctica Comportamental para adolescentes (DBT)

Adolescentes con TAB y sus familias.

-Psicoeducación

-Apoyo familiar

-Habilidades conductuales

-Reducción riesgo suicidio

-Entrenamiento en habilidades s