Entrevistas

Entrevista Neuróloga Infantil Karin Kleinsteuber

Mayo 2006, Sopnia.com Síndrome de alcohol fetal

 

En la siguiente entrevista la especialista profundiza en el estudio realizado junto a las doctoras María de los Ángeles Avaria y Sofía Aros.

Se trata de un estudio longitudinal en niños expuestos y no expuestos a alcohol prenatalmente para determinar si esta exposición a alcohol produce daño sobre el sistema nervioso periférico en desarrollo. Éste es el primer estudio en demostrar que la exposición prenatal a alcohol in útero se asocia a anormalidades en las propiedades eléctricas del nervio periférico con un patrón diferente al descrito en adultos.

 

¿Cuáles son los antecedentes de esta investigación?

Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que el alcohol ingerido durante el embarazo puede producir una serie de malformaciones en el individuo en desarrollo. Las inicialmente identificadas fueron básicamente que producía un retraso de crecimiento pre y post natal, o sea que los niños crecían poco, en tamaño y en peso, y segundo, que tenían una serie de anomalías cráneo faciales que daban lugar a un aspecto facial característico y en tercer lugar una cabeza más pequeña, una microcefalia, con un número menor de neuronas. Y eso era parte de la triada del compromiso neurológico que produce el alcohol fetal, que es en el fondo la microcefalia, retardo mental, y una serie de alteraciones conductuales que están más o menos configuradas. Ahora esto es variable, pero se supone que la alteración cognitiva va desde un retardo mental severo hasta alteraciones más leves.

¿Cuáles son las primeras conclusiones de esta investigación?

Se considera en la actualidad que el alcohol es uno de los principales teratógenos humanos, es decir, que induce malformaciones en el desarrollo embrionario. Así, por ejemplo, como se ha planteado que distintos contaminantes ambientales son teratógenos, el alcohol sería el más importante, en cuanto a frecuencia. Incluso más que el cigarro.

¿Cómo entonces no se advierte a la población de los riesgos que puede deparar el ingerir alcohol, aún en las primeras semanas de embarazo?

Mientras se supone que el cigarro pudiera producir una disminución del crecimiento pondoestatural en el desarrollo intrauterino, el alcohol produce un síndrome característico, que es el Síndrome de Alcohol Fetal. Esto es mucho más deletéreo para el embrión en desarrollo que el cigarro. El hecho de producir retardo mental, de producir menos neuronas en el encéfalo de un niño en desarrollo, es bien importante. Los niños con este Síndrome presentan ciertas malformaciones faciales, en el fondo, son individuos que tienen este espacio entre la nariz y el labio -lo que se conoce como el filtrum, el filtrum largo, el labio superior fino- además, tienen los ojitos achinados, más pequeños, y las orejas tienen una incrustación mucho más baja de la habitual. Estas son algunas cifras en varios millones de mujeres de seguimientos, 60 % de mujeres que hemos considerado como bebedoras habituales.

¿Cómo surgió esta investigación?

Este protocolo de seguimiento neurológico surgió cuando ya estaba en curso un estudio de seguimiento de embarazadas. Un estudio prospectivo en que los niños eran detectados durante el embarazo, por lo tanto, se consideró una oportunidad única. Esto surgió como un estudio colaborativo entre el Instituto Nacional para la Salud de Estados Unidos y el Instituto de Investigación Materno-Infantil de la Universidad de Chile. La doctora Avaria y yo somos parte de la Universidad de Chile y nos pidieron participar en el estudio como encargadas del seguimiento neurológico. Además la pediatra encargada del seguimiento de todos los niños es la doctora Sofía Aros. El seguimiento neurológico partió en el año 1998 y el estudio global partió en el año 1997.

¿Cuánto duró este estudio?

Está en curso todavía, con financiamiento norteamericano. Lo más probable que la fecha de término sea 2006, por problemas de recursos solamente. Hay conclusiones, fundamentalmente en la parte neurológica, y eso en el fondo es lo más motivante para nosotras. De hecho, el primer artículo (hacer link a pdf de Journal of Pediatrics en esta palabra), publicado de este trabajo fue el nuestro. Dentro de los objetivos iniciales estaba documentar la existencia de patrones neurológicos en este grupo de pacientes, determinar aspectos del desarrollo neurológico que estaban más comprometidos, que son ya hechos estudiados afuera, pero la idea era estudiarlos en esta población seleccionada. O sea, determinar, en el fondo, la correlación entre el trastorno neurológico con el nivel de consumo, porque ahora se plantea que hay bebedoras intermedias, no necesariamente alcohólicas, pero que también pueden producir daño al feto. En el fondo, definir la existencia de efectos neurológicos con niveles de bajo consumo. Esto es lo más importante, porque hasta ahí era la inquietud, la motivación principal de los investigadores norteamericanos, y documentar los trastornos neurológicos en el Síndrome del Alcohol Fetal. De la Dra. Avaria surgió además la idea de estudiar los efectos en el sistema nervioso periférico, ya no en el sistema nervioso central, no los efectos cerebrales del alcohol, lo que constituye una idea original que no ha sido publicada nunca. Y por eso toda la relevancia que se le dio en Estados Unidos a este artículo. Mientras que en Chile no se ha considerado mucho, en Estados Unidos salimos en una entrevista hasta en CNN. Es una investigación a nivel mundial y con resultados e idea original de investigadores chilenos.

¿Es inédito en nuestro país?

La Dra. Mena ha publicado mucho sobre este tema, de los efectos del alcohol en los niños en desarrollo. Pero el tema de los efectos en el sistema nervioso periférico no se había descrito antes. Esto es, en el fondo, lo central del trabajo. Durante muchos años se documentó que los individuos adultos, por el consumo excesivo de alcohol, podían tener una neuropatía periférica, o sea, no un problema central, pero sí de las piernas o de las manos, de las extremidades. Sin embargo, nunca se había planteado que ese problema fuese derivado del alcoholismo materno durante el embarazo. No había estudios con relación a los efectos del nervio periférico acerca de esto. En cambio, la neuropatía alcohólica está muy descrita en los adultos y, en el fondo, es un problema que produce algunas alteraciones características, que son deformidades en los pies, falta de fuerza, déficit motor y sensitivo, disminución de los reflejos. También produce algunos síntomas positivos. Este es un compromiso sensitivo y motor, más importante en las extremidades inferiores. Esa es la neuropatía alcohólica. Por eso, nuestro objetivo era investigar si estos efectos en el nervio periférico podían darse también en el individuo que había sido expuesto a alcohol in útero. De ahí a que planteamos estudiar a los niños con velocidades de conducción, con el examen que se le realiza a los adultos, a distintas edades: en el recién nacido, al año, y, actualmente, lo estamos haciendo a los cinco años de edad, para compararla con controles normales.

¿Cuál es la población con la que han realizado el estudio?

Dentro de este protocolo de seguimiento hay niños de una población de Maipú, que son niños expuestos a alcohol y otros niños no expuestos a alcohol, lo que permite tener una comparación muy bien elegida, desde el punto de vista metodológico, de controles, para compararlos.

Por esto es importante lo del seguimiento…

En la velocidad de conducción. Dentro del estudio general, hay niños que tienen nueve u ocho años.

Desde el punto de vista de la población investigada, estamos hablando de hijos de padres de algunos sectores como Maipú, de algunas clases variadas ¿Cómo se configuró este grupo de estudio?

Básicamente fue de una población geográfica determinada, que fuera en el fondo, además, de fácil acceso, desde el punto de vista de la parte administrativa y en el fondo, recoge niveles socioeconómicos variables, dentro de esta zona geográfica. Probablemente no hay pacientes de un nivel socioeconómico extremadamente alto, pero si es una comuna mixta, no pobre.

¿Las madres accedieron en forma voluntaria?

Con un protocolo informado. Los examinadores éramos ciegas a quienes eran casos y quienes eran control. En el momento en que nos mandaban yo hacía la velocidad de conducción, sin tener ese dato y la Dra. Aros supervisaba el seguimiento pediátrico de los pacientes, ella tenía ese dato

¿Me imagino que posteriormente hay un trabajo de educación a la población, está en curso?

Esto es parte del conocimiento médico. Fundamentalmente, a nivel de los controles en los consultorios, además de la labor de la prensa que es fundamental a la hora de difundir estos datos, porque la gente cree muchas veces lo que lee en la prensa que lo que le dice el doctor en el consultorio.

Este tema posee un nivel bajo de información a la población…

No creo que no sea interesante, pero hasta hace poco tiempo atrás existía la creencia popular de que una copita de vino era buena para la presión de la embarazada, cosa que está absolutamente prohibido.

¿Cuándo ustedes hablan de alcohol, existen niveles de alcohol que van variando…¿Hay quienes creen que lo poco que beben poco afecta...?

De los individuos que están analizados en esta parte del estudio, dentro de la conducta periférica, fueron analizados solo las madres bebedoras excesivas. La otra parte del estudio tiene por objetivo relacionar si el bajo consumo de alcohol se relaciona también con efectos sobre el sistema nervioso central o periférico. Pero de esta parte del estudio nosotros tomamos a las bebedoras excesivas.

¿Cuándo una mujer se considera una bebedora excesiva?

Cuando bebe 48 gramos de alcohol al día. Para graficarlo, equivale a dos vasos tipo pisco sour o tres cervezas.

¿Esto es sólo durante el embarazo de la madre? ¿Qué pasa cuando la madre es bebedora y para?

Eso no está estudiado. Se supone que el consumo de alcohol podría afectar al niño en los primeros tres meses. Sin embargo, la parte clave del sistema nervioso, que es el tubo neural, ya está formado el día 26 ó 28. Ya el día 26 se cierra el orificio o neuro polo anterior de este tubo neurálgico y el día 28 el neuro polo posterior, se supone que la formación es muy precoz. Las primeras etapas de la formación del sistema nervioso central son tremendamente precoces, incluso corresponden a etapas en que ni siquiera las mujeres saben que están embarazadas. Es por eso que es importante informar sobre este tema.

¿Los exámenes para hacer estas mediciones son muy invasivos?

Estas son un poco las mediciones de los estudios de conducción nerviosa. Esto es básicamente estudiar un nervio. Este estudio de conducción nerviosa en general es un método no invasivo, no doloroso, que puede producir cierto escozor, pero que realizada de una manera adecuada no produce daño en el paciente. Es distinto a la electrografía donde uno coloca unos electrodos en los músculos y estimula a nivel de distintos puntos el trayecto de un nervio. Por ejemplo, en el nervio del brazo, el nervio mediano, yo voy a colocar en el músculo en el sector del pulgar y voy a estimular a distintas partes del trayecto del nervio mediano. De esa manera, obtendré un potencial de registro y sacaré mediante este lo que es velocidad y amplitud del potencial. Medidas que van a reflejar la indemnidad del nervio, si está o no afectado. Eso es lo que se hizo, lo que fue bastante difícil. Colocar la técnica en los niños es extremadamente difícil porque requiere de electrodos muy pequeños. En los exámenes que hicimos a nuestros pacientes obteníamos la velocidad y el registro de la actividad de un nervio motor, y el registro de la actividad de un nervio sensitivo. Esto nos permitía identificar las velocidades con las que estaban conduciendo estos nervios y el número de fibras que estaban conduciendo. De esa manera nosotros podíamos comparar, los controles con los casos, y poder ver si existía un efecto sobre el sistema nervioso periférico. Otra dificultad es que las tablas de valores normales que existen a nivel internacional en literatura, no están validadas a nivel de Chile. Por eso la importancia de tener controles y esto es un ejemplo de los registros.

¿No se han comprobado entonces los resultados con valores nacionales?

Exacto. Los valores que tenemos son a niveles internacionales, pero no sabemos si nuestra población coincide exactamente. Por eso la importancia de tener controles. Porque de esa manera evitábamos este problema. Y los resultados con los que muestra en el fondo el trabajo de que efectivamente hay un efecto. Nosotros examinamos muchos nervios. Examinamos el nervio mediano cubital en las extremidades superiores, nervio peroneo y tibial, fisural y peroneo superficial en las extremidades inferiores. Lo que nos llevó a observar que hay diferencias significativas entre la conducción nerviosa de los nervios periféricos de los casos versus los controles, lo que apoya que hay un efecto del alcohol in útero. Esto es lo que constituye la primera documentación de que hay un efecto también sobre el sistema nervioso periférico. Si bien no hubo traducción clínica, porque nuestros examinados clínicamente no tenían las mismas alteraciones motoras, ni las deformidades que se ven en los individuos adultos, pero si había una diferencia a nivel de laboratorio entre los nervios de los casos expuestos a alcohol y los controles. Y ese es básicamente el estudio. Otra alteración que se asocia al alcohol son las visuales. Estas fotografías son bien gráficas. Las fotografías de los primeros pacientes con estas características aparecieron en el National Geographic: pacientes con microcefalia, las orejas de incrustación baja, niños con retardo mental, y muchas alteraciones conductuales y visuales.

Ahora, los resultados del sistema nervioso central son semejantes...

Sí, son semejantes. Los resultados son semejantes, dentro de lo que hemos evaluado hasta el momento.

¿Qué se realizará tras este estudio?

En este momento lo que estamos haciendo es examinando, reexaminando, con el mismo procedimiento este estudio de velocidad de conducción nerviosa a los niños de cinco años, para determinar si esos efectos, las diferencias que nosotros observamos al momento del nacimiento, y que persistieron al año, se siguen manteniendo. Si es un efecto permanente o un efecto transitorio, que afortunadamente después logra mejorar. Eso todavía no lo sabemos. Recién en el 2005 examinamos a los niños de cinco años. De hecho, tenemos cerca de veinte pacientes examinados, nos quedan diez. Así que esos resultados deberían estar a fines

En relación a estas evidencias externas, físicas, ¿se ha podido comprobar en Chile casos tan evidentes?

Sí. Esa parte del estudio está a cargo de la genetista, que es la que evalúa las características faciales. Ahora, nuestros niños son más pequeños que estas fotos de adolescentes.

¿Cuándo usted habla de una mujer bebedora, es una bebedora permanente o pueden ser persones que eventualmente beben?

También hay bebedoras ocasionales, de las primeras semanas y sobre todo por que los primeros 26 días no saben, cuando ocurren procesos claves en el desarrollo embrionario.

También vemos esto con el embarazo adolescente, donde existe mucho cruce con el alcohol…

Yo creo que eso es algo importante de informar, porque el alto consumo de alcohol está siendo cada vez más frecuente a edades más tempranas.

Ud. también trabaja en una clínica privada ¿El consumo de alcohol da lo mismo en una persona de estrato medio, alto?

Lo que pasa es que los pacientes que ya vemos, vienen con motivos neurológicos por los que consultar. Nosotros educamos en los hijos siguientes, pero desgraciadamente éste es un tema que debiera ser un tema de educación precoz, a nivel de los colegios.

¿Y a nivel de las matronas o del ginecólogo…?

En el fondo cuando la niña va a iniciar su actividad sexual, debería tener este tipo de contacto.

¿En el estudio han incluído a madres adolescentes? Ha habido un tema en la edad de la madre?

No, madres adolescentes no, jóvenes sí y de diferentes edades. Esto fueron los estudios preliminares, pero los resultados finales de la parte de conducción nerviosa periférica es el artículo del Journalist Pediatric del año 2004 Ahí está toda la metodología.

Lo interesante es que esta fue una idea de chilenos...

Sí, porque, en el fondo el procedimiento del estudio de velocidad de conducción nerviosa en el recién nacido, al año y a los cinco años está siendo realizado por el mismo investigador. No hay variaciones. Eso también es un merito adicional al trabajo.

¿El tema de los recursos de que depende?

Este proyecto es un estudio norteamericano, ellos obtuvieron la plata.

¿Pero por qué no eligieron a especialistas chilenos para hacerlo?

Probablemente por el trabajo de los investigadores nacionales.

A nivel de país, ¿es la Universidad la que está investigando este tema o existen otras instancias?

No. La Universidad de Chile con este trabajo es la única entidad que se está dedicando al tema en este país. Dentro de nuestras horas universitarias dedicamos un porcentaje menor de nuestro tiempo, porque la mayor parte está dedicada a la docencia de postgrado.

 

  • Lea artículo publicado en Journal of Pediatrics:
    PERIPHERAL NERVE CONDUCTION ABNORMALITIES IN CHILDREN EXPOSED TO ALCOHOL IN UTERO
  • Lea resumen en castellano:
    Anormalidad de la conducción de nervios periféricos en niños expuestos a alcohol en útero

  • Vea:
    Exposure to Alcohol in the Womb Affects Nerve Development

     

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